Dołącz do czytelników
Brak wyników

Na temat , Zdrowie i choroby

5 września 2016

Psychiatry norma nie obchodzi

40

Psychiatra na zdrowiu psychicznym znać się nie musi. Psychoterapeuci nie muszą być „okazami zdrowia psychicznego”, podobnie jak gastrolodzy nie muszą mieć idealnych żołądków - przekonuje prof. ANDRZEJ KOKOSZKA.

Prof. dr hab. ANDRZEJ KOKOSZKA jest psychiatrą, psychologiem i psychoterapeutą. Kieruje II Kliniką Psychiatryczną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykłada w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej. Jest superwizorem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Autor wielu publikacji, m.in.: Psychoanalityczne ABC; Rozumieć, aby leczyć i „podnosić na duchu” – psychoterapia według Antoniego Kępińskiego; Psychodiabetologia dla lekarzy; Schizofrenia: wzmacnianie zdolności samostanowienia; Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej. Ostatnio uhonorowany Nagrodą Ministra Zdrowia za monografię States of consciousness: Models for psychology and psychotherapy.

DOROTA KRZEMIONKA: Gdybym się zgłosiła do Pana z obawą, czy jestem normalna, czy jestem zdrowa psychicznie...

ANDRZEJ KOKOSZKA: – To, żartując nieco, powie[-]działbym, że trafiła pani pod niewłaściwy adres. Jestem psychiatrą i na zdrowiu psychicznym nie muszę się znać.

Psychiatra nie musi znać się na zdrowiu psychicznym?

– Nas, psychiatrów, interesują przede wszystkim objawy zaburzeń psychicznych i zdiagnozowanie tego, co jest chorobą.

Choroba zaczyna się tam, gdzie kończy się norma?

– Choroba zaczyna się tam, gdzie pojawiają się określone objawy chorobowe. Jako psychiatra jestem w stanie te zaburzenia względnie dobrze opisać. To zdecydowanie łatwiejsze niż zdefiniowanie zdrowia psychicznego. W przypadku zdrowia somatycznego mamy szereg różnych parametrów, które wskazują na stan zagrożenia zdrowia. Natomiast zdrowia psychicznego w zasadzie nie da się dobrze zdefiniować.

Dlaczego?

– Wykraczamy wtedy poza dziedzinę medycyny. Istnieją definicje zdrowia psychicznego, proponowane przez Światową Organizację Zdrowia. Dawna, z 1946 roku, mówiła, że jest to pełen dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. Tak naprawdę to jest definicja szczęścia, nieosiągalny ideał. A w życiu piękne są tylko chwile...
Nowa definicja, z 2005 roku, kładzie nacisk na sprawne funkcjonowanie społeczne osoby i skuteczność. Ale czy zawsze chodzi tu o zdrowie? Pamiętam historię pacjenta psychotycznego – rodzina życzyła sobie, żeby go trochę podleczyć, ale tylko trochę, bo jak jest całkiem zdrowy, to nie chce się zajmować feng shui, a na tym opiera się biznes rodzinny. Był wykształconym człowiekiem i jak ustępowały objawy, to twierdził, że „nie będzie się dalej zajmować tymi głupotami”. W świetle definicji WHO pacjent psychotyczny był zdrowy, bo zdrowie psychiczne to stan samopoczucia, który pomaga osobie realizować jej możliwości (lekko psychotyczny był dużo sprawniejszy jako mistrz feng shui), radzić sobie z normalnym stresem życiowym (radził sobie, prowadził wykłady), pracować efektywnie i owocnie (pracował i zarabiał pieniądze), i wnosić wkład do społeczności (wnosił, cała rodzina miała z jego działań pieniądze).
Zdefiniować normalność, zdrowie psychiczne jest strasznie trudno. Odwołam się do trochę zapomnianej książki Julii Sowy, socjologa, dosyć tragicznej postaci, bo zginęła śmiercią samobójczą. W książce Kulturowe założenia pojęcia normalności w psychiatrii wykazała, że jakąkolwiek przyjmiemy definicję zdrowia psychicznego inną niż brak objawów czy zaburzeń, to musi się ona opierać na jakichś założeniach dotyczących natury człowieka. A te założenia są różne w różnych zakątkach świata.

Czyli zależą od historii, kultury, geografii...

– Przede wszystkim zależą od przyjmowanego systemu wartości. Julia Sowa ładnie wykazała, że w zasadzie każda definicja zdrowia psychicznego przyjmuje jakąś wizję człowieka. Demaskując te aprioryczne założenia, opowiadała się za koncepcją opartą na racjonalnym liberalizmie. Zdrowy człowiek to ktoś taki, kto potrafi zrealizować swoje cele. Dla psychoterapeuty jest to dobra definicja, bo do gabinetu nie przychodzi ktoś, kto jest w stanie osiągać swoje cele. Antoni Kępiński podkreślał, że leczenie w psychiatrii jest możliwe tylko na żądanie chorego. A jeśli pacjent przyjęty jest na oddział wbrew woli, to najpierw próbujemy rozwinąć w nim motywację do leczenia. Ludzie zgłaszają się do gabinetu terapeuty, ponieważ cierpią i nie są w stanie osiągnąć swoich celów. Należy rozpoznać, czy ich problemy są natury chorobowej, to znaczy wynikają z jakichś dolegliwości, które w świetle aktualnego stanu wiedzy są poza kontrolą woli. Z zaburzeniami psychicznymi w moim przekonaniu jest tak samo, jak z infekcją. Jeśli mam gorączkę, to siłą woli jej nie obniżę i infekcja dalej będzie się toczyła.
Jeśli wskaźnikiem zdrowia jest skuteczność,
to przychodzi mi na myśl psychopata, który wyko[-]rzystując innych, manipulując nimi, skutecznie realizuje swoje cele. Czy jest zdrowy psychicznie?
– Słuchałem wykładu Otto Kernberga, współczesnego psychoanalityka. Stwierdził on optymistycznie, że wszystkich możemy leczyć, wszystkich z wyjątkiem osób z psychopatią, czyli osobowością dyssocjalną według aktualnej terminologii. Dlaczego? Ponieważ nie są one zdolne do przeżywania winy. Nie potrafią więc w sobie widzieć źródła jakiegoś problemu i nie mają motywacji do dokonywania zmian. Na szczęście my, psychiatrzy i psychoterapeuci zajmujący się leczeniem zaburzeń psychicznych, nie musimy rozwiązywać wszystkich problemów ludzkości. Psychopatami niech się zajmują ci, którzy są do tego profesjonalnie zobowiązani. Jestem zwolennikiem rozdzielania leczenia od wychowania i od pomocy psychologicznej.

Co to znaczy praktycznie?

– Kilkanaście lat temu zostałem zaproszony na wykład o podstawach psychoterapii do zakładu poprawczego. Od razu zauważyłem, że wszyscy wychowawcy
chcieli leczyć pacjentów, zamiast robić to, co robią wychowawcy. Raz doszło do burzliwej dyskusji, jeden z nastolatków uciekł, a kiedy go złapano, stwierdził, że przecież mówił i lekarzowi, i psychologowi, że ma zamiar uciec. Wychowawca miał pretensje, że zasłaniając się tajemnicą zawodową, nie poinformowali go o planach ucieczki. Psychiatra utrzymywał, że pacjent musi mieć do niego pełne zaufanie. Gdyby powiedział komuś o jego zamiarach ucieczki, to chłopak nic więcej by mu nie powiedział. Z kolei psycholog stwierdził, że zajmował się problemami chłopaka i jego funkcjonowaniem tak, żeby mógł jak najszybciej wyjść z poprawczaka i wrócić do domu. Wszyscy ci profesjonaliści kierowali się inną diagnozą. I każdy z nich miał inne cele. Celem psychiatry było leczenie, celem psychologa – pomoc w rozwiązaniu problemów, a celem wychowawcy było przekazanie sytemu wartości.

Pan, prowadząc terapię, nie przekazuje pewnych idei i wartości, wizji dobrego życia, normalności, dojrzałości?

– Psychoterapia ma określone podejście do leczenia objawów, a nie do życia w ogóle – to domena psychoedukacji dla osób zdrowych oraz wychowania. Zajmowanie się nimi jest w pewnym sensie trudniejsze. Pomagając komuś w rozwoju zgodnym z określoną wizją świata i natury człowieka, należy samemu dać przykład. Trudno być wiarygodnym drogowskazem, jeśli się mówi jedno, a żyje inaczej. Natomiast w przypadku osób zajmujących się leczeniem niezbędna jest jedynie wiedza na temat zaburzeń i odpowiednie umiejętności terapeutyczne. Psychoterapeuci nie muszą być „okazami zdrowia psychicznego”, podobnie jak gastrolodzy nie muszą mieć idealnych żołądków.

Wracając do moich obaw co do normalności. Nic mi Pan nie pomoże?

– Poważnie mówiąc, gdyby pani przyszła z takimi obawami, to spytałbym, czy pani dobrze śpi, czy apetyt się zmienił, czy bywają jakieś sytuacje, które wzbudzają pani niepokój albo tendencje do unikania? Czy niektóre myśli pojawiają się u pani w sposób przymusowy? Są nieprzyjemne, trudno je zatrzymać? I jeżeli nic bym z tych objawów nie znalazł, to radziłbym szukać pomocy gdzie indziej. Dwadzieścia kilka lat temu w takich sytuacjach osobom wierzącym radziłem zwrócić się do księdza, członkom PZPR do pierwszego sekretarza partii w zakładzie pracy albo do jego zastępcy od spraw ideologicznych. Dziś wiele osób nie ma wiarygodnych autorytetów w sprawach życia, ale to temat na oddzielną rozmowę.

Z czym zatem na psychoterapię? Jakie sygnały powinny skłonić mnie do podjęcia psychoterapii?

– Wrócę do definicji funkcjonalnej. Gdy nie może pani osiągnąć celów, ponieważ napotyka na jakieś wewnętrzne niepokoje, lęki, nastroje, myśli i reakcje, które przeszkadzają pani w robieniu tego, co by pani chciała, wtedy warto pójść na konsultację. Nawet jeśli problem nie wydaje się poważny. Podobnie gdy boli mnie noga i zastanawiam się, czy pojechać na narty, choć na oko widać, że nic strasznego się nie dzieje, to – będąc roztropnym – idę do ortopedy, żeby zasięgnąć opinii, skonsultować się.

A jeśli moim problemem jest brak poczucia sensu życia, smutek przemijania...

– Przez wiele lat mówiono, że nie zajmujemy się problemami egzystencjalnymi, bo jest to sfera osobistych wyborów, które nie są związane z wiedzą medyczną. Dopiero od nieco ponad dziesięciu lat w czasopismach terapeutycznych, takich jak „American Journal Psychotherapy”, pojawiają się teksty dotyczące problematyki egzystencjalnej. Ona wraca tylnymi drzwiami do psychoterapii, ponieważ okazuje się, że osoby, które mają poczucie sensu życia, lepiej się leczą. A skoro tak, to trudno od tego abstrahować. Bywa, że ktoś poza niedużymi zaburzeniami osobowości nie ma żadnego innego problemu tylko egzystencjalny.

Czułość w nieczułym świecie

Zdarza się, że kochamy kogoś, pragniemy go i odpychamy zarazem, nie...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Sprawdź, co zyskasz, kupując prenumeratę.

Zobacz więcej

Przypisy