Psychiatry norma nie obchodzi

Prof. dr hab. ANDRZEJ KOKOSZKA jest psychiatrą, psychologiem i psychoterapeutą. Kieruje II Kliniką Psychiatryczną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykłada w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej. Jest superwizorem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Autor wielu publikacji, m.in.: Psychoanalityczne ABC; Rozumieć, aby leczyć i „podnosić na duchu” – psychoterapia według Antoniego Kępińskiego; Psychodiabetologia dla lekarzy; Schizofrenia: wzmacnianie zdolności samostanowienia; Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej. Ostatnio uhonorowany Nagrodą Ministra Zdrowia za monografię States of consciousness: Models for psychology and psychotherapy.

DOROTA KRZEMIONKA: – Gdybym się zgłosiła do Pana z obawą, czy jestem normalna, czy jestem zdrowa psychicznie...

ANDRZEJ KOKOSZKA: – To, żartując nieco, powie[-]działbym, że trafiła pani pod niewłaściwy adres. Jestem psychiatrą i na zdrowiu psychicznym nie muszę się znać.

Psychiatra nie musi znać się na zdrowiu psychicznym?

– Nas, psychiatrów, interesują przede wszystkim objawy zaburzeń psychicznych i zdiagnozowanie tego, co jest chorobą.

Choroba zaczyna się tam, gdzie kończy się norma?

– Choroba zaczyna się tam, gdzie pojawiają się określone objawy chorobowe. Jako psychiatra jestem w stanie te zaburzenia względnie dobrze opisać. To zdecydowanie łatwiejsze niż zdefiniowanie zdrowia psychicznego. W przypadku zdrowia somatycznego mamy szereg różnych parametrów, które wskazują na stan zagrożenia zdrowia. Natomiast zdrowia psychicznego w zasadzie nie da się dobrze zdefiniować.

Dlaczego?

– Wykraczamy wtedy poza dziedzinę medycyny. Istnieją definicje zdrowia psychicznego, proponowane przez Światową Organizację Zdrowia. Dawna, z 1946 roku, mówiła, że jest to pełen dobrostan psychiczny, fizyczny i społeczny. Tak naprawdę to jest definicja szczęścia, nieosiągalny ideał. A w życiu piękne są tylko chwile...
Nowa definicja, z 2005 roku, kładzie nacisk na sprawne funkcjonowanie społeczne osoby i skuteczność. Ale czy zawsze chodzi tu o zdrowie? Pamiętam historię pacjenta psychotycznego – rodzina życzyła sobie, żeby go trochę podleczyć, ale tylko trochę, bo jak jest całkiem zdrowy, to nie chce się zajmować feng shui, a na tym opiera się biznes rodzinny. Był wykształconym człowiekiem i jak ustępowały objawy, to twierdził, że „nie będzie się dalej zajmować tymi głupotami”. W świetle definicji WHO pacjent psychotyczny był zdrowy, bo zdrowie psychiczne to stan samopoczucia, który pomaga osobie realizować jej możliwości (lekko psychotyczny był dużo sprawniejszy jako mistrz feng shui), radzić sobie z normalnym stresem życiowym (radził sobie, prowadził wykłady), pracować efektywnie i owocnie (pracował i zarabiał pieniądze), i wnosić wkład do społeczności (wnosił, cała rodzina miała z jego działań pieniądze).
Zdefiniować normalność, zdrowie psychiczne jest strasznie trudno. Odwołam się do trochę zapomnianej książki Julii Sowy, socjologa, dosyć tragicznej postaci, bo zginęła śmiercią samobójczą. W książce Kulturowe założenia pojęcia normalności w psychiatrii wykazała, że jakąkolwiek przyjmiemy definicję zdrowia psychicznego inną niż brak objawów czy zaburzeń, to musi się ona opierać na jakichś założeniach dotyczących natury człowieka. A te założenia są różne w różnych zakątkach świata.

Czyli zależą od historii, kultury, geografii...

– Przede wszystkim zależą od przyjmowanego systemu wartości. Julia Sowa ładnie wykazała, że w zasadzie każda definicja zdrowia psychicznego przyjmuje jakąś wizję człowieka. Demaskując te aprioryczne założenia, opowiadała się za koncepcją opartą na racjonalnym liberalizmie. Zdrowy człowiek to ktoś taki, kto potrafi zrealizować swoje cele. Dla psychoterapeuty jest to dobra definicja, bo do gabinetu nie przychodzi ktoś, kto jest w stanie osiągać swoje cele. Antoni Kępiński podkreślał, że leczenie w psychiatrii jest możliwe tylko na żądanie chorego. A jeśli pacjent przyjęty jest na oddział wbrew woli, to najpierw próbujemy rozwinąć w nim motywację do leczenia. Ludzie zgłaszają się do gabinetu terapeuty, ponieważ cierpią i nie są w stanie osiągnąć swoich celów. Należy rozpoznać, czy ich problemy są natury chorobowej, to znaczy wynikają z jakichś dolegliwości, które w świetle aktualnego stanu wiedzy są poza kontrolą woli. Z zaburzeniami psychicznymi w moim przekonaniu jest tak samo, jak z infekcją. Jeśli mam gorączkę, to siłą woli jej nie obniżę i infekcja dalej będzie się toczyła.
Jeśli wskaźnikiem zdrowia jest skuteczność,
to przychodzi mi na myśl psychopata, który wyko[-]rzystując innych, manipulując nimi, skutecznie realizuje swoje cele. Czy jest zdrowy psychicznie?
– Słuchałem wykładu Otto Kernberga, współczesnego psychoanalityka. Stwierdził on optymistycznie, że wszystkich możemy leczyć, wszystkich z wyjątkiem osób z psychopatią, czyli osobowością dyssocjalną według aktualnej terminologii. Dlaczego? Ponieważ nie są one zdolne do przeżywania winy. Nie potrafią więc w sobie widzieć źródła jakiegoś problemu i nie mają motywacji do dokonywania zmian. Na szczęście my, psychiatrzy i psychoterapeuci zajmujący się leczeniem zaburzeń psychicznych, nie musimy rozwiązywać wszystkich problemów ludzkości. Psychopatami niech się zajmują ci, którzy są do tego profesjonalnie zobowiązani. Jestem zwolennikiem rozdzielania leczenia od wychowania i od pomocy psychologicznej.

Co to znaczy praktycznie?

– Kilkanaście lat temu zostałem zaproszony na wykład o podstawach psychoterapii do zakładu poprawczego....