Diagnoza, która ma pomagać w rozumieniu i leczeniu, łatwo może stać się etykietą, oskarżeniem albo moralnym wyrokiem. Żeby jednak nie zatrzymać się na samych etykietach diagnostycznych, warto przyjrzeć się temu, jak współcześnie rozumie się osobowość i jej trudności.
Od kategorii do wymiaru
Klasyczne klasyfikacje, takie jak DSM 5 TR, opisują zaburzenia osobowości jako trwały, nieelastyczny i dominujący wzorzec wewnętrznego doświadczenia oraz zachowania, który odbiega od oczekiwań kulturowych. Wzorzec ten ujawnia się między innymi w obrazie siebie, przeżywaniu emocji, relacjach interpersonalnych i kontroli impulsów, a ponadto prowadzi do cierpienia lub istotnego pogorszenia funkcjonowania. Ważne jest tu słowo „wzorzec”. Nie chodzi o pojedynczą reakcję, epizodyczny kryzys, konflikt partnerski ani o to, że ktoś w konkretnej sytuacji zachował się egoistycznie, impulsywnie lub chłodno. Diagnoza zaburzenia osobowości wymaga oceny trwałości, uogólnienia i sztywności sposobu funkcjonowania.
Nowa, jedenasta edycja klasyfikacji ICD proponuje podejście bardziej wymiarowe. Odchodzi od prostego pytania: „Jaki typ zaburzenia osobowości ma ta osoba?”, a większy nacisk kładzie na stopień nasilenia trudności oraz najbardziej widoczne domeny cech, takie jak negatywna afektywność, zdystansowanie, dyssocjalność, rozhamowanie i anankastyczność. Taka perspektywa może być klinicznie użyteczna, ponieważ wiele osób nie mieści się czysto w jednej kategorii. W praktyce często obserwujemy wzorce mieszane, np. połączenie silnej wrażliwości na odrzucenie, potrzeby kontroli, poczucia wstydu, wycofania i wybuchów gniewu. Jeśli więc osobowość rozumiemy nie tylko kategorialnie, ale także wymiarowo, szczególnie ważne staje się rozróżnienie między stylem osobowości, nasilonym rysem a zaburzeniem.
POLECAMY
Styl, rys, zaburzenie
Już od lat 60. XX w. amerykański psycholog Theodore Millon rozwijał myśl, że normalny styl osobowości i zaburzenie osobowości leżą na kontinuum. Zwracał uwagę, że granica między stylem a zaburzeniem nie przebiega przez samo występowanie danej cechy, lecz przez jej sztywność, trwałość, zakres i konsekwencje. Każdy człowiek ma jakieś cechy narcystyczne, zależne, unikające, anankastyczne, impulsywne czy związane z podejrzliwością. W określonych warunkach mogą one pełnić funkcję adaptacyjną. Problem zaczyna się wtedy, gdy cecha traci elastyczność, staje się dominującym sposobem organizowania doświadczenia i powtarzalnie prowadzi do cierpienia, konfliktów albo ograniczenia życia.
Można więc mówić o stylu osobowości, który mieści się w szeroko rozumianej normie, o nasilonych rysach, które bywają kosztowne, ale nie dezorganizują życia, oraz o zaburzeniu osobowości, w którym wzorzec jest utrwalony, wszechobecny i klinicznie istotny. Osoba z narcystycznym stylem może lubić podziw i źle znosić porażki, ale potrafi uczyć się z informacji zwrotnej, przepraszać i uwzględniać perspektywę innych. Osoba z narcystycznym zaburzeniem osobowości może reagować na krytykę dewaluacją drugiej osoby, pogardą, chłodnym wycofaniem albo odwetem, ponieważ krytyka nie jest dla niej jedynie informacją, lecz zagrożeniem dla kruchej struktury „ja”.
Podobnie intensywność emocji nie oznacza automatycznie zaburzenia borderline. W okresie adolescencji chwiejność nastroju, kryzysy tożsamości oraz impulsywność mogą być aspektem i etapem rozwoju. U dorosłej osoby intensywność przeżywania relacji również nie musi świadczyć o występowaniu zaburzenia borderline. Dlatego tak ważna jest rzetelna diagnoza, w tym diagnoza różnicowa. Nie powinna być pieczątką przybitą człowiekowi na czole. Powinna być raczej mapą, która pomaga zobaczyć, dlaczego życie układa się wciąż według podobnego scenariusza. Taka mapa pozwala odróżnić reakcję na aktualny stres od utrwalonego wzorca. Nie chodzi o usprawiedliwianie krzywdzących zachowań. Chodzi o rozumienie mechanizmu, bo sama ocena moralna rzadko prowadzi do zmiany.
Epidemia zaburzeń osobowości?
Pytanie o to, czy zaburzeń osobowości rzeczywiście przybywa, wymaga ostrożności. Nie mamy wystarczających podstaw, by twierdzić, że w ostatniej dekadzie nastąpił gwałtowny wzrost samej patologii osobowości. Badania epidemiologiczne pokazują, że zaburzenia osobowości nie są zjawiskiem marginalnym, ale też nie uzasadniają publicystycznej tezy o epidemii narcyzów i psychopatów. W metaanalizie badań populacyjnych przeprowadzonej przez Janę Volkert i wsp. rozpowszechnienie jakiegokolwiek zaburzenia osobowości w krajach zachodnich oszacowano na 12,16% populacji dorosłej. W przypadku zaburzenia osobowości borderline wyniki zależą od metody badania i badanej populacji. Szacuje się, że w próbach środowiskowych częstość występowania wynosi ok. 1%, a w populacjach klinicznych jest wyższa, w leczeniu ambulatoryjnym psychiatrycznym ok. 10–12%. Narcystyczne zaburzenie osobowości również nie jest tak powszechne, jak sugeruje język mediów społecznościowych. Systematyczne przeglądy badań wskazują raczej na relatywnie niskie rozpowszechnienie tego zaburzenia w populacji ogólnej, średnio ok. 1%, przy znaczących różnicach metodologicznych między poszczególnymi badaniami.
Prawdopodobnie zatem przybywa nie tyle samych zaburzeń, ile rośnie ich rozpoznawalność, widzialność i obecność w języku potocznym. Więcej osób korzysta z psychoterapii, więcej mówi się o traumie, przemocy emocjonalnej czy zdrowiu psychicznym. Więcej osób próbuje też opisać swoje cierpienie językiem psychologii. To ważna zmiana kulturowa. Jednocześnie każde pojęcie kliniczne, które zaczyna funkcjonować w masowym obiegu, może zostać uproszczone. Wtedy zamiast pomagać w rozumieniu, zaczyna zamykać rozmowę. Najlepiej widać to na przykładzie narcyzmu, który z pojęcia klinicznego stał się jednym z najczęściej używanych słów w codziennych opowieściach o trudnych relacjach.
Dlaczego tak często mówimy dziś o narcyzmie?
Narcyzm stał się jednym z najpopularniejszych pojęć psychologii popularnej. W debacie publicznej „narcyz” bywa synonimem egoisty, przemocowca, osoby próżnej, niewiernej, chłodnej albo dominującej. Jednym z powodów jest rosnąca psychologizacja języka. Coraz częściej próbujemy opisywać doświadczenia relacyjne za pomocą pojęć zaczerpniętych z psychologii i psychiatrii. Kiedy ktoś doświadcza manipulacji, dewaluacji, braku empatii czy chronicznego skupienia partnera na sobie, szuka słów, które pozwolą nadać sens temu doświadczeniu. Termin „narcyzm” wydaje się szczególnie atrakcyjny, ponieważ oferuje stosunkowo proste wyjaśnienie zachowań, które bywają trudne do zrozumienia.
Klinicznie jest to jednak dużo bardziej złożone. W wielu teoriach wielkościowość rozumiana jest jako mechanizm ochronny wobec wstydu, poczucia wadliwości i lęku przed zależnością. W ujęciu Heinza Kohuta kluczowe znaczenie mają deficyty empatycznego dostrojenia, czyli sytuacje, w których rodzic nie potrafi rozpoznawać emocji dziecka i adekwatnie na nie odpowiadać. W koncepcji Otto Kernberga podłoża narcyzmu upatruje się między innymi w trudnościach w budowaniu spójnego i stabilnego obrazu siebie oraz innych ludzi, a także w mechanizmach rozszczepienia, idealizacji i dewaluacji. Współczesne ujęcia wskazują, że problemem nie jest więc po prostu wysoka samoocena, lecz często jej kruchość i niestabilność. Osoba narcystyczna może potrzebować innych jak lustra, w którym zobaczy potwierdzenie własnej wartości. Gdy lustro przestaje odbijać oczekiwany obraz, pojawia się gniew, załamanie, dewaluacja albo chłodne wycofanie.
Nie oznacza to, że należy pomniejszać szkody wyrządzane przez osoby o nasilonych cechach narcystycznych. Relacje z nimi mogą być źródłem przewlekłego napięcia, zawstydzania, kontroli i instrumentalnego traktowania. Warto jednak odróżnić opis mechanizmu od usprawiedliwienia zachowania. Zrozumienie nie znosi odpowiedzialności. Może ją wręcz precyzować, bo pozwala mówić nie tylko: „jesteś zły”, lecz także: „twoja potrzeba podziwu, obrona przed wstydem i dewaluowanie innych realnie niszczą relację”.
Być może więc nie tyle żyjemy w epoce większej liczby narcyzów, ile w epoce większej liczby rozmów o narcyzmie. Coraz lepiej rozpoznajemy dysfunkcyjne zachowania. Jednocześnie coraz częściej używamy tego pojęcia jako skrótu myślowego, który nie zawsze oddaje złożoność ludzkiego funkcjonowania i często staje się uniwersalnym wyjaśnieniem wszystkich trudnych relacji.
Psychopaci wokół nas?
Podobny problem dotyczy psychopatii i tak zwanej ciemnej triady. Pojęcie to, wprowadzone przez psychologów Delroya L. Paulhusa i Kevina M. Williamsa, opisuje trzy społecznie awersyjne cechy: narcyzm, makiawelizm i psychopatię. W literaturze badawczej są one traktowane przede wszystkim jako wymiary cech, często badane w populacjach nieklinicznych. Nie są jednak prostym odpowiednikiem diagnozy klinicznej. W kulturze popularnej pojęcia te szybko przekształciły się w opowieść o ludziach bez sumienia, którzy ukrywają się w pracy, związkach i rodzinach.
To atrakcyjna narracja, bo daje prostą odpowiedź na złożone doświadczenia krzywdy. Jeśli ktoś kłamie, wykorzystuje, nie okazuje skruchy i manipuluje, łatwo powiedzieć: „To psychopata”. Czasami takie określenie może oddawać realne ryzyko związane z chłodem emocjonalnym, instrumentalnym traktowaniem ludzi czy brakiem empatii. Często jednak używamy go zbyt szeroko. Jednorazowa manipulacja nie czyni człowieka psychopatą. Brak dojrzałości emocjonalnej nie jest jeszcze zaburzeniem antyspołecznym. Chłód w konflikcie nie jest dowodem na brak sumienia.
Precyzja ma znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy chodzi o przemoc. Nie trzeba diagnozować sprawcy, aby uznać, że jego zachowanie jest krzywdzące. Osoba doświadczająca przemocy nie musi rozstrzygać, czy partner spełnia kryteria zaburzenia osobowości. Wystarczy, że rozpozna naruszanie granic, poniżanie, zastraszanie, izolowanie, podporządkowywanie albo podważanie poczucia realności. Diagnoza kliniczna nie jest warunkiem ochrony siebie.
Potrzebujemy języka odpowiedzialnego
Etykietowanie zmniejsza chaos. Po trudnej relacji nazwanie partnera „narcyzem” może dawać poczucie ulgi. Po latach rodzinnego zawstydzania określenie „toksyczny dom” może pomóc zobaczyć, że problem nie leżał wyłącznie we mnie. W tym sensie język psychologiczny pełni funkcję porządkującą i ochronną. Pozwala osobie skrzywdzonej odzyskać narrację o własnym doświadczeniu.
Problem zaczyna się wtedy, gdy etykieta zastępuje opis. Słowo „toksyczny” bywa dziś bardzo pojemne. Może oznaczać osobę przemocową, ale też osobę niedostępną, niedojrzałą, krytyczną, chaotyczną, lękową, unikającą albo po prostu taką, która nie spełnia moich potrzeb. Im bardziej pojęcie staje się pojemne, tym mniej wyjaśnia. Zamiast mówić: „Ta osoba systematycznie mnie poniża, przekracza moje granice i nie bierze odpowiedzialności”, mówimy: „Jest toksyczna”. Zamiast opisu zachowania pojawia się globalna ocena człowieka.
Rozmowy o zaburzeniach osobowości wymagają języka, który jest jednocześnie precyzyjny i etyczny. Można uznawać cierpienie osoby z zaburzeniem osobowości i jednocześnie uznawać cierpienie jej bliskich. Można rozumieć źródła zachowania i jednocześnie wymagać odpowiedzialności. Można mówić o traumie, wstydzie i deficytach regulacji, nie usprawiedliwiając przemocy. Można stawiać granice bez pogardy. Właśnie na tym polega dojrzała psychoedukacja: nie romantyzuje cierpienia, ale też nie zamienia diagnozy w obelgę.
