Między normą a zaburzeniem

Popęd płciowy jest podstawowym popędem, dzięki niemu istniejemy. Seks zaś jest jedną z największych przyjemności w życiu, w dodatku za darmo. Co więcej, sprzyja długowieczności. Cieszmy się nim, zamiast się katować.

Zuzanna Piechowicz: Kto i w jaki sposób wyznacza granicę między normą a zaburzeniem? 
Zbigniew Lew-Starowicz: W Polsce, podobnie jak prawie na całym świecie, specjaliści są zobowiązani stosować klasyfikację Światowej Organizacji Zdrowia, zwaną ICD-10. Trwają prace nad opracowaniem jej nowej wersji (patrz ramka), co pokazuje, że zmienia się wiedza o zaburzeniach, a także o normach. Póki co w gabinetach opieramy się na klasyfikacji ICD-10. 

Na czym polega rozpoznanie zaburzenia?
Mamy dokumentację objawów u osoby, a zestawom tych objawów przypisane są nazwy zaburzeń i numery. Przychodzi pacjent z zaburzeniami erekcji albo ma problemy w związkach partnerskich, doświadczył przemocy lub nie może osiągnąć orgazmu – na to wszystko są odpowiednie numery, czyli kryteria medyczne. Jeśli czegoś nie ma w dotychczasowej wersji ICD, to nie można mówić o patologii. Dochodzi do paradoksu. W Polsce powszechnie jest rozpoznawane uzależnienie od seksu, którego ta klasyfikacja nie uwzględnia. Co robi terapeuta? Jeśli jest to ewidentne uzależnienie od seksu, to podciąga je pod zaburzenia kompulsywne. Inni klasyfikują to jako nadmierny popęd seksualny. To już, moim zdaniem, mniej pasuje do opisu tego zaburzenia. 
 

Normy medyczne to jedna kategoria norm. Ale są też inne.
Każda para, każdy związek ma swoją normę. Weźmy przykład. Para żyje w związku otwartym. Wymieniają partnerów, czasami uprawiają seks w trójkę z inną osobą. To jest ich norma partnerska. Dla innego związku byłaby to zdrada, patologia. Świat norm partnerskich jest niezwykle istotny. 

Są również normy prawne. 
I mogą być rozbieżne z normami klinicznymi. Jak wiemy, pedofilia to zainteresowanie seksualne ciałem dziecka będącego przed okresem dojrzewania. Wiek zgody, czyli ten, w którym osoba może świadomie wyrazić zgodę na udział w czynnościach seksualnych, wynosi w Polsce piętnaście lat. Jeśli jednak dziewczynka ma opóźnione dojrzewanie i w wieku szesnastu lat jeszcze nie miesiączkuje, to sprawca nie odpowiada za swoje czyny. Z kolei jeśli czternastolatka szybko dojrzała i wygląda na dwadzieścia pięć lat, to sprawca już odpowiada. Rzadko mówi się także o hebefilii, czyli pociągu seksualnym do młodych kobiet i mężczyzn w bardzo wczesnym okresie dojrzewania. Chodzi o wiek od trzynastego do osiemnastego roku życia. Nikogo nie zaskakuje fakt, że można mieć zainteresowanie młodymi kobietami i mężczyznami. Jednak osoby chcące uprawiać zawód psychoseksuologa muszą znać rozbieżności między normami prawnymi i klinicznymi. 

Uważa pan, że ta norma prawna powinna się zmienić? 
Stanowczo nie. Środowiska pedofilów domagają się, aby uznać ich za kolejną orientację. Aż taki tolerancyjny nie jestem. Pedofilia jest zaburzeniem i wiemy, jak dramatyczne są jej konsekwencje. Myślę jednak, że powinno być większe zróżnicowanie. W wypadku hebefilii nie powinno się wymierzać najwyższego wymiaru kary. Co nie zmienia faktu, że za każdym razem powinno się karać czynności seksualne z osobą poniżej piętnastego roku życia. 

Wtedy większa odpowiedzialność spoczywa na specjalistach, biegłych, którzy oceniają, czy mamy do czynienia z pedofilią, czy z hebefilią. 
Tak. Dużym wyzwaniem jest leczenie. W warszawskim Szpitalu Orłowskiego mam pod opieką teraz sześciu pedofilów. Przyjeżdżają z różnych części Polski. Placówki laboratoryjne, które ich leczą, powinny być jednak w każdym województwie. 

Są również osoby, które są nieaktywnymi pedofilami. Mają to zaburzenie, ale nie złamali jeszcze prawa. Zdarzają się panu tacy pacjenci?
Tak, i to wcale nierzadko. Wielu terapeutów ma bardzo negatywny stosunek do tych osób. Niektórzy nie są w stanie z tymi pacjentami pracować. 

A pan jaki ma do nich stosunek?
Jestem terapeutą. Nie żywię negatywnych emocji, bo nie mógłbym wykonywać tego zawodu. Jednak nie zmuszę nikogo do kontaktu, który wywołuje tak silne emocje. Trzeba mieć predyspozycje, aby być terapeutą pedofilów. I nie chodzi o tolerancję, to za mało. Trzeba zaakceptować pacjenta i szczerze chcieć mu pomóc. 

Lęk przed oceną często powstrzymuje przed wizytą u seksuologa. 
Terapeuta nie może oceniać. 

Pedofila może, a innych nie?
Nikogo nie powinien oceniać. 

Czyli osoby, które nie są w stanie pracować z pedofilami, nie powinny być terapeutami?
Tak uważam. Najważniejszym, najskuteczniejszym sposobem leczenia pedofilów jest wykształcenie w nich empatii do swoich ofiar. Ostatnio badaliśmy w naszym ośrodku człowieka, który twierdził, że oskarżenia wobec niego są sposobem, aby pozbawić go prawa do mieszkania. Nie przyjmuje do wiadomości, że jego siostrzenica jest psychicznie roztrzęsiona, ma syndrom stresu pourazowego. Zupełnie tego nie widzi. Uważa, że ona także jest częścią spisku. Jeśli zrozumie, co zrobił i wytworzy się w nim empatia wobec niej, to osiągniemy po części sukces terapeutyczny. 

Czy pedofila da się wyleczyć?
Mamy trzy kryteria wyleczenia pedofila. Pierwsze, które najbardziej interesuje społeczeństwo, sądy, policję, to brak recydywy. Popełnił przestępstwo, ale do końca życia go nie powtórzy. Drugie kryterium to – poza brakiem recydywy – stworzenie społecznie akceptowanego związku z dorosłą osobą, kobietą lub mężczyzną. Czyli udany seks, udana relacja. Najwyższa półka zaś to brak myśli o czynach pedofilskich. Takiej osoby nie interesują dzieci, nie ogląda się za nimi, nie reaguje na pornografię. Całkiem przestawiła się ona na dorosłe relacje. 

To osiągalne? 
Tak. Miałem takich pacjentów, choć jest to najtrudniejsze do osiągnięcia. Ważne też, by nie odbierać tym ludziom nadziei. I nie pozbawiać jej ich partnerów. Jeśli powie się, że to nie jest do wyleczenia, to partner czy partnerka zawsze już będą czujni. O, patrzy na dzieci idące do szkoły? Za długo bawi się z siostrzeńcem? Jak żyć w takim napięciu? Jak mieć z taką osobą dzieci?

Mówi pan o mężczyznach. A co z kobiecą pedofilią?
Tu mamy dylemat. Po pierwsze: o wiele rzadziej jest zgłaszana. Pewne zachowania kobiet traktowane są jako czułość, bez podtekstu erotycznego. Po drugie, istnieją metody diagnostyczne dla mężczyzn, z kobietami jest dużo gorzej. Chociaż podstawową metodą zawsze pozostaje wywiad. Po trzecie, brak jest standardów terapeutycznych w wypadku kobiet. Zaczyna się o tym mówić. Są pewne ogólne sugestie, co taki standard powinien obejmować. Na przykład dla kobiet o wiele ważniejsza jest sieć relacji, wsparcie społeczne. 

Nie tylko kobieca pedofilia jest tematem, o którym zaczęto mówić. ICD-11 w zakresie zdrowia seksualnego wprowadza dużo zmian w porównaniu z poprzednią wersją. Wyraźnie widać, jak przesunęła się granica między normą a zaburzeniem. 
Nie ulega wątpliwości. W ICD-11 jest zupełnie nowy rozdział Problemy związane ze zdrowiem seksualnym. I nie chodzi o patologizację czy medykalizację. Świat patologii się kurczy. Dam przykład: z klasyfikacji znika transseksualizm. Będzie niezgodność płci. 

To brzmi zupełnie inaczej. Transseksualizm do niedawna był klasyfikowany jako choroba. 
Tak, w ICD-10 ma swój numer. A jak jest choroba, to trzeba ją leczyć. Niezgodność płci to problem związany ze zdrowiem seksualnym. I można go różnie rozwiązać. Można zrobić korektę płci albo tylko częściowo. Niektórym wystarcza odpowiednia terapia hormonalna. To jest rewolucja, jeśli chodzi o świat norm seksualnych. Cieszę się, że to idzie w tę stronę.

Co zaś wzbudza pana niepokój? 
Wyobraźmy sobie, że Jaś mówi, że od dzisiaj jest Elżbietką i tak mamy go od teraz traktować. Jaś ma do tego prawo. Ale mówimy: OK, udowodnij nam, że jesteś Elżbietką. Jeśli Elżbietka jest z nami przez kilka tygodni i jest konsekwentna, to wkracza opieka nad osobami transpłciowymi przed okresem dojrzewania. Udzielamy wsparcia zarówno dziecku, jak i jego rodzicom. U niektórych to mija – podobnie jak pasje, zainteresowania. U niektórych się utrwala i wtedy rusza maszyna farmakologiczna, a w razie potrzeby chirurgia. 

To także element normalizacji. Nie wpadamy w panikę, tylko traktujemy to jak normalną część rzeczywistości. 
Tak, chodzi o to, aby traktować to poważnie, ale nie robić z tego dramatu. 

Rozmawiamy o normie. A kiedy mamy do czynienia z zaburzeniem?
Według nowej klasyfikacji ICD-11 zaburzeniem są zachowania wiążące się z zagrożeniem zdrowia i życia. Weźmy jako przykład sadomasochizm. Załóżmy, że zgłosiła się do mnie osoba, która ma zachowania sadystyczne. Przyznać jej numerek statystyczny czy nie? W ICD-10 to oczywiste: dajemy, aby móc rozpoznać sadyzm. Jednak sadomasochizm bardzo upowszechnił się w kulturze masowej. Statystyki mówią o wysokich wskaźnikach ludzi w średnim wieku mających doświadczenia BDSM. Gdzie więc tu problem? Tu kluczowe jest nowe kryterium, czyli ustalenie, czy mamy do czynienia z „zachowaniami zagrażającymi zdrowiu i życiu”. Jeśli jest to zabawa sadomasochistyczna z futrzanymi kajdankami czy plastikowym biczem, to wszystko w porządku – dorośli ludzie mogą się tak bawić. Ale jeśli są to krwawiące rany zadane przez kolce, kwalifikujemy to już jako sadyzm. 

Często uspokaja pan pacjentów, że coś, co dotąd uznawali za zaburzenie, wcale nim nie jest?
Tak, wiele razy utwierdzałem pacjentów i pacjentki, że seks oralny czy analny mieści się w normie. 

Trzydzieści lat temu?
Teraz także. Kiedyś seks oralny czy analny był zboczeniem, i to gorszym od masturbacji. Jeszcze w latach sześćdziesiątych czy siedemdziesiątych można było dostać rozwód z orzeczeniem o winie za namawianie do takiego seksu. Teraz dla sporej części młodej populacji to normalna forma pieszczoty. Kilkadziesiąt procent Polaków wciąż jednak uznaje tego typu seks za patologię. Również młodzi ludzie są zróżnicowani pod względem preferencji nie tylko politycznych, ale także seksualnych. Zjawiają się w gabinecie pary i mówią o kryzysie w związku, bo któraś ze stron to zrobiła. Jest szok: takie zboczenie?! Wtedy uświadamiam, że zabawy sadomasochistyczne mogą być urozmaiceniem sztuki miłosnej. Sprawa się komplikuje w wypadku pornografii. 
 

Dlaczego? Kiedy oglądanie pornografii skłania pary do pojawienia się u pana w gabinecie? 
Pornografię oglądają zwykle mężczyźni. Jedna kobieta uzna to za zdradę, inna nie widzi problemu. Pary pojawiają się u mnie oczywiście w tym pierwszym wypadku. 

Mówi pan wtedy: „To nie jest zdrada”?
Nie mogę autorytarnie wyznaczać norm. Omawiam z nimi tę kwestię. Pytam: „Na czym, pani zdaniem, polegała zdrada?”. Ona może wtedy odpowiedzieć: „Był podniecony przy innej kobiecie”. Wtedy podaję pewien przykład. Czy widziała pani kiedyś ciężarówkę starego typu?

Tak. 
One mają uchwyt, który służy do umocowania przyczepy. Ma on kształt, który może się skojarzyć z wargami sromowymi. I mężczyzna na ten widok może się podniecić, nawet mieć erekcję. Wtedy pytam kobietę: „Czy to zdrada?”. 

To także jest w normie – podniecić się na widok ciężarówki?
Tak, chyba, że chciałby się o nią ocierać. Tłumaczę, że mężczyzna może się podniecić, widząc atrakcyjną aktorkę w filmie. Sporą część psychoterapii zajmuje psychoedukacja. 

Rozmawialiśmy o normach partnerskich. A co, jeśli w związku normą jest nieoglądanie pornografii? Jak pan wtedy pomaga? 
Norma w związku, z mojej perspektywy, ma swoje granice. Oczywiście najnowsze podejście do pornografii pokazuje, że problem istnieje. Oglądanie pornografii może negatywnie wpływać na życie seksualne. Jeśli słyszę, że mężczyzna ogląda codziennie pornografię, a z partnerką uprawia seks raz na dwa tygodnie, to mamy problem. Co innego, jeśli incydentalnie ogląda pornografię, a kobieta za zdradę uznała sam fakt, że się podniecił przy innej kobiecie. Wtedy tłumaczę. 

W tym wszystkim istotne jest poczucie dobrostanu pacjenta, jego zadowolenie z życia i bycie w zgodzie z własnymi wartościami. 
To wszystko bierze się pod uwagę. Lwia część naszej pracy to psychoedukacja. Dochodzą do tego normy religijne, które się na to wszystko nakładają. Ponieważ księża różnie traktują seksualność. Przychodzą do mnie również ludzie bardzo pobożni. Wtedy cytuję papieża Franciszka: są grzechy ważniejsze niż te tam na dole. Czy partner jest uczciwy? Czy płaci podatki? Czy odbywa praktyki religijne? Czy się modli? Papież powiedział, że bardziej docenia spowiednika, który o to dopytuje. A tego, który skupia się na szóstym przykazaniu, wysłałby do psychiatry. Trzeba uwzględnić świat norm pacjenta. Czy mam prawo je zmieniać? Jak mu pomóc? Jeżeli oboje są na przykład Świadkami Jehowy, mowy nie ma o czymś takim jak pornografia. Nie mogę im powiedzieć: „Oglądajcie razem, masturbujcie się i cieszcie się życiem”. Bo powiedzą: „Nam nie wolno”.

Jak im pan pomaga? 
Staram się sprawić, aby się nie katowali, nie wykańczali psychicznie. Tłumaczę, że popęd płciowy jest podstawowym popędem życiowym, dzięki któremu istniejemy. Zachęcam, aby nie bagatelizowali jego siły. I byli bardziej miłosierni dla siebie. 

Od czego pan zaczyna pracę z parą? Jak wygląda dochodzenie do źródła problemu? 
Najpierw pytam, z czym przychodzą. Na przykład: partner jest uzależniony od seksu w potocznym znaczeniu tych słów. Następnie szukamy wspólnie źródła tego problemu. Czy mierzył się z tym problemem, zanim zostali parą? Ona tego nie akceptuje, on chce nad sobą pracować. Wtedy pracuję z nim, mając w niej sojuszniczkę. Albo inaczej: związek był udany, ale on się uzależnił od seksu. Dlaczego? Ona rzadko godziła się na aktywność seksualną, a jeśli już, to tylko po bożemu i pod kołdrą. Blokowała jego chęć eksperymentowania w tej sferze. On zaś był delikatny i wrażliwy, uwzględniał jej mniejsze potrzeby, ale życie seksualne w związku nie było dla niego satysfakcjonujące, a nie chciał zmieniać partnerki. W rezultacie wylądowali u mnie w gabinecie. W takich sytuacjach pracuję z obojgiem nad relacją i rozbieżnymi postawami wobec seksu. Dlaczego ona na pewne rzeczy się nie godzi? Czy to blokady natury wychowawczej? Może kiedyś usłyszała od ojca „Laski robią tylko k*rwy”? Różne mogą być powody. Czasem seks jest zasłoną dymną. Oto inna para, kiedyś cieszyli się seksem, a teraz od półtora roku go unikają. Nie cierpią na zaburzenia hormonalne ani nie zażywają leków, które mogłyby wpływać na popęd. Tło jest psychogenne. Nie wiedzą, dlaczego tak się dzieje, a to był wynik walki o władzę. Kolejny przykład: para miała bardzo udany seks, po czym nagle partnerka zaczęła unikać zbliżeń. Partner jej pożąda, kocha, dąży do seksu. Ona nie ma takiej potrzeby. Atmosfera się psuje. Okazało się, że kobieta zawsze była przeczulona na punkcie swojego wieku i wyglądu. Zaczęła mieć kompleks starzenia się. Wycofała się więc z seksu pierwsza, aby nie doczekać momentu, kiedy to on się wycofa. W swoim mniemaniu zachowała twarz. 

Czy związek bez seksu może być udany? To może być norma? 
Są osoby aseksualne, które tworzą związki. Są białe małżeństwa, bez seksu – z motywów religijnych i pozareligijnych. Jeśli jest im dobrze, to co komu do tego?

Aseksualność nie zawsze była normą. 
Była uznawana za patologię. Na siłę doszukiwano się jej przyczyn. Wydawało się, że takie osoby coś tracą. Ale czy zawsze? Znam kobietę, która ma osiemdziesiąt lat i mieszka na Pradze. Nigdy nie była po drugiej stronie Wisły. Przez całe życie nie wyjechała z Warszawy. Nie miała takiej potrzeby. I jest szczęśliwa. Porusza się w obrębie swojego kościoła i sklepów, które zna. Pytanie: czy to jest norma, czy nie?

W książce Psychoseksuologia. Metody diagnostyczne i terapeutyczne sporo pisze pan o granicy między normą a zaburzeniem. Czy równie wiele czasu poświęca pan temu tematowi, szkoląc kolejne pokolenia seksuologów? 
W tym szkoleniu kluczowa jest superwizja pracy z pacjentami. Aby otrzymać certyfikat seksuologa klinicznego Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, trzeba odbyć obowiązkową liczbę godzin superwizji. Podczas niej często padają pytania: „Dlaczego tak potraktowałeś pacjenta?”, „Dlaczego powiedziałeś, że tak nie należy?”, „Dlaczego właściwie, twoim zdaniem, tak nie należy?”. Takie interwencje superwizora zapadają w pamięć. Seks jest jedną z największych przyjemności w życiu, w dodatku za darmo. Ma znaczenie prozdrowotne i sprzyja długowieczności – podobnie jak ruch. Dla niektórych seks jest jedyną formą ruchu. Skoro ma tyle pozytywnych cech, to warto dbać, aby go niepotrzebnie nie ograniczać. Rządzi zasada z przysięgi Hipokratesa: nie szkodzić drugiej osobie.