Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychologia i życie

15 lipca 2021

NR 8 (Sierpień 2021)

Jak uczymy się bólu?
O tym, co wpływa na doświadczanie bólu i mechanizmy, jakie nim rządzą, rozmawiają Przemysław Bąbel i Dorota Krzemionka.

0 246

Możemy mieć zranioną nogę i nie odczuwać bólu albo odwrotnie – odczuwamy ból, choć noga nie jest uszkodzona. Decyzja o tym, czy nas boli, czy nie, jest bowiem podejmowana w mózgu. I zależy od wielu czynników, w tym od naszych oczekiwań i obaw. Co więcej, bólu się uczymy i możemy zacząć go odczuwać w sytuacji, w której nie ma ku temu obiektywnych powodów. Z kolei substancja farmakologicznie obojętna, na przykład zastrzyk soli fizjologicznej, może ból uśmierzyć. Jak to możliwe?

Dorota Krzemionka: Ból wydaje się zjawiskiem fizycznym. A przecież czasem mówimy: „głowa mi pęka” od problemów, boli mnie „złamane serce”. Czy jest różnica między bólem serca z powodu stanu przedzawałowego a tym spowodowanym zawiedzioną miłością?
Przemysław Bąbel:
Zawsze starałem się to rozróżniać. Mam wrażenie, że jeśli mówię o bólu kręgosłupa, a ktoś o bólu egzystencjalnym, to mówimy o czymś zupełnie innym. Paradoks jednak polega na tym, że ból fizyczny jest tak samo subiektywnym doznaniem, jak ten psychiczny i w dodatku oba rodzą się w mózgu. Wprawdzie ból fizyczny jest definiowany jako związany z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, to o tym, czy taki ból wystąpi, decydują określone ośrodki w mózgu. 

A cierpienie spowodowane na przykład wykluczeniem uaktywnia – jak pokazały badania z wykorzystaniem neuroobrazowania – te same ośrodki w mózgu…
Dlatego teraz jestem bardziej sceptyczny, czy chodzi o dwa różne typy bólu. Oczywiście trzeba pamiętać, że dane z badań wykorzystujących neuroobrazowanie mają charakter korelacyjny, czyli nie dowodzą, że istnieją tu związki przyczynowe. Ale coś w tym musi być, że ból odrzucenia społecznego ma podobne lokalizacje w mózgu co ból związany z uszkodzeniem tkanek. Myślę więc, że więcej między nimi jest podobieństw niż różnic.

Subiektywne doznanie bólu kształtuje się w mózgu. Jakie to ma konsekwencje?
W efekcie bodźce, które teoretycznie powinny wywołać ból, mogą go nie budzić. Na przykład możemy mieć zranioną nogę i nie odczuwać bólu albo odwrotnie – odczuwamy ból, choć tkanka w nodze nie jest uszkodzona. Decyzja o tym, czy to jest ból, czy też nie, jest podejmowana w mózgu. I to, jaka ona będzie, zależy od wielu czynników, w tym psychologicznych. Nie ma bezpośredniego przełożenia siły bodźca bólowego na doświadczenie bólu. Dlatego w naszym laboratorium musimy kalibrować bodźce bólowe dla każdego badanego, jeśli chcemy, by wszyscy odczuwali subiektywnie mniej więcej podobny ból. Nie ma bodźca bólowego, który u każdego wywołałby ból, a tym bardziej ból tej samej siły. Nawet u tej samej osoby wrażliwość na ból zmienia się w różnych momentach. A te same bodźce bólowe u różnych osób wywołują różne odczucia – u niektórych wywołują nieznośny ból, a inni mówią: „w ogóle mnie to nie boli”. 

POLECAMY

Stąd czasem zdziwienie, że ktoś jęczy z bólu, a myśmy nic nie czuli przy tym samym zabiegu. Od czego zależy, jak bardzo nas boli? 
Oczywiście od indywidualnych progów wrażliwości na ból. Ale coraz więcej badań, również prowadzonych w naszym zespole, pokazuje, że to, jak silnie odczuwamy ból dzisiaj, zależy od naszego wcześniejszego doświadczenia; od tego, jak nas bolało kiedyś w podobnej sytuacji. Jeśli zabieg u dentysty okaże się bolesny, to rośnie prawdopodobieństwo, że kolejnym razem przy borowaniu bardziej nas będzie bolało, nawet jeśli zabieg obiektywnie nie jest tak bolesny. I odwrotnie. Pamiętam czasy, gdy dentyści leczyli bez znieczulenia, nawet w przypadku leczenia kanałowego. Jak po czymś takim bez strachu wejść ponownie w podobną sytuację? 

Można temu zapobiec?
Tak, poprzez zapewnienie pozytywnych doświadczeń w sytuacji, gdy może się przydarzyć ból. Mój dentysta zachęcał mnie, żebym przy okazji wizyt zabierał ze sobą swoje małe dzieci. Sadzał je na fotelu i zabawiał, by wizyta w gabinecie stomatologicznym kojarzyła im się z czymś pozytywnym. Jeśli wiemy, że w pewnych sytuacjach może pojawić się ból, to wcześniejszy wielokrotny kontakt z tymi sytuacjami bez bólu sprawia, że potem warunkowanie jest utrudnione, bo pojawia się hamowanie latentne. Natomiast gdy już w jakiejś sytuacji doświadczyliśmy bólu, dużo trudniej się go potem oduczyć.

Co jeszcze wpływa na doświadczanie bólu? 
Na przykład lęk wynikający z wcześniejszych doświadczeń. Wiele badań pokazuje, że im bardziej się czegoś boimy, tym silniejszy odczuwamy ból. Co więcej, gdy lęk się obniża, na przykład po wizycie u lekarza, który uspokaja nas, że to nic groźnego, słabnie też ból. Najsilniejszym jednak czynnikiem, którego znaczenie dla doświadczania bólu potwierdza najwięcej badań, są nasze oczekiwania. Jeśli będę oczekiwał, że coś mnie zaboli, to niezależnie od tego, skąd te oczekiwania się biorą, rzeczywiście będzie mnie bardziej bolało. 

A jakie mogą być źródła naszych oczekiwań?
To mogą być wcześniejsze doświadczenia – nasze własne albo innych ludzi, obserwacja ich zachowań albo informacja, jaka płynie z różnych źródeł – od lekarza, z ulotki dołączonej do leku albo z usłyszanych opowieści. Ci, którzy czytają ulotki dołączone do leków, częściej doświadczają opisanych tam skutków ubocznych. Nasze oczekiwania często wręcz decydują o tym, czy i jak bardzo będzie nas bolało. Z drugiej strony jest też tak, że wcześniejsze doświadczenie może wywierać na nas wpływ zupełnie poza oczekiwaniami, a nawet poza naszą świadomością. 

Z badań wynika, że nawet bodźce podprogowe, czyli odbierane poza świadomością badanych, też wpływały na ich odczucia bólowe… Jak to możliwe?
Nabieramy doświadczenia poprzez procesy warunkowania, które zachodzą bez naszej wiedzy i działają poza świadomością. Również zwierzęta im podlegają.

O jakich procesach mówimy? Jak dzięki nim uczymy się doświadczać bólu? 
Mówimy o trzech podstawowych procesach, takich jak warunkowanie klasyczne, warunkowanie sprawcze i uczenie się przez obserwację. Za pośrednictwem każdego z nich jesteśmy w stanie wywołać u kogoś ból w sytuacji, w której by go normalnie nie odczuwał. Albo przeciwnie – osłabić jego ból. Warunkowanie klasyczne sprawia, że wszystko, co poprzedza wzrost lub spadek bólu, może stać się bodźcem warunkowym. Na przykład w naszym laboratorium pokazujemy badanemu niebieski kolor, obniżając zarazem siłę bodźców bólowych. Po kilku, kilkunastu powtórzeniach na sam widok niebieskiego koloru boli go mniej, choć siła bodźców bólowych nie jest już obniżona. Podobnie możemy sprawić, że po innym kolorze będzie odczuwał silniejszy ból. Do tego dochodzi warunkowanie sprawcze. Gdy zadziała bodziec bólowy, dostarczamy osobie jakąś konsekwencję – wzmocnienie lub karę – i w zależności od tego uczy się ona odczuwać słabszy lub mocniejszy ból. 

Na czym polega wzmocnienie? Ktoś czuje ulgę w bólu?
Ulga w bólu to oczywiście najsilniejsze wzmocnienie. Ale zdarza się też, że zachowania bólowe przynoszą tzw. wtórne korzyści, czyli różnego rodzaju wzmocnienia niekoniecznie bezpośrednio związane z bólem. Bliska osoba zyskuje uwagę, troskę i opiekę otoczenia dopiero wtedy, gdy coś ją boli. Trzeba uważać, by mimowolnie nie wzmacniać czyichś zachowań bólowych, lepiej zwracać uwagę na inne jej reakcje. No i jeszcze mamy trzeci proces – uczenie się przez obserwację. Jestem w sytuacji, gdy normalnie by mnie nie bolało, ale widzę, że kogoś obok boli i też zaczynam odczuwać ból. Albo przeciwnie – ktoś mówi, że boli go mniej i mój ból też wtedy słabnie. Czasem zaś – jak pokazują badania – wystarczy pokazać komuś, jak inne osoby oceniały dane bodźce bólowe; nie trzeba nawet obserwować tych osób, żeby ich oceny wpłynęły na nasz ból. 

Co ciekawe, te oceny rzutują nie tylko na podobne szacunki osoby, ale wręcz na jej reakcje fizjologiczne!
To pokazuje, że wprawdzie ból jest doświadczeniem subiektywnym i nie ma innej miary bólu niż jego subiektywna ocena, ale zarazem doświadczeniu bólu towarzyszą obiektywne wskaźniki fizjologiczne – zmienia się przewodnictwo elektryczne skóry, tempo bicia serca, a także aktywność mózgu. Czasem niektórzy zgłaszają wątpliwość: „jak naopowiadacie badanym, że to jest taki super środek, to będą udawali, że boli ich mniej, choć w rzeczywistości nie czują ulgi”. Okazuje się, że nie udają. Jeśli zmianom subiektywnych ocen bólu towarzyszą zmiany w parametrach psychofizjologicznych, na które badani nie mają świadomego wpływu, to zyskujemy dodatkowy argument, że dokonaliśmy rzeczywistej zmiany odczuć bólowych, a nie tylko ocen bólu. Coraz więcej danych, zarówno ocen subiektywnych, jak i wskaźników psychofizjologicznych, pokazuje, że uczymy się doświadczania bólu. 

Czy dotyczy to również bólu przewlekłego?
Tak. Na przykład model unikania strachu przed bólem (Fear Avoidance Model of Chronic Pain) sformułowany przez Johana Vlaeyena i Stevena Lintona pokazuje, w jaki sposób ból ostry, np. pleców, przechodzi w ból przewlekły. Jeśli ból ten zinterpretujemy jako sygnał poważnej choroby czy dysfunkcji, rodzi się w nas strach, który prowadzi do unikania aktywności fizycznej, która mogłaby nasilić ból. Nie ruszamy się i staramy się nie schylać. Tracimy tym samym okazję do aktualizacji naszych oczekiwań względem odczuwanego bólu – nadal się go boimy. Tak powstaje błędne koło: robimy wszystko, żeby uniknąć bólu, co jest adaptacyjne krótkoterminowo, bo nie odczuwamy bólu. Ale długoterminowo, w efekcie zmniejszonej aktywności fizycznej i niezaktualizowanych oczekiwań, jesteśmy bardziej podatni na ból – nie tylko doświadczamy go silniej, ale i poważniejsze są jego negatywne konsekwencje. Skutkiem tego błędnego koła może być ból przewlekły. Podkreślam: jest to wówczas ból wyuczony!

Ulgę w bólu może przynieść procedura czy środek, które są realnie zupełnie obojętne. Mówimy o efekcie placebo (patrz słownik). Jak to się dzieje, że nieaktywna farmakologicznie tabletka czy maść albo zastrzyk soli farmakologicznej wywołuje zmiany w odczuwaniu bólu? Na jakiej zasadzie to działa?
Znów decyduje o tym nasze wcześniejsze doświadczenie oparte na tych samych procesach uczenia się, o których mówiliśmy. Po pierwsze, warunkowanie klasyczne. Placebo to nic innego jak bodziec warunkowy, czyli taki, który wcześniej był obojętny, ale poprzez to, że towarzyszył mu jakiś bodziec bezwarunkowy, zaczyna wywoływać reakcję warunkową, zwykle podobną do bezwarunkowej. Jeśli tabletka zawierała paracetamol, który redukował ból, to po jakimś czasie sam wygląd tabletki staje się bodźcem warunkowym i może zmniejszać ból, choć nie ma w niej już paracetamolu ani żadnej innej czynnej substancji.

Ważny jest kształt tabletki, jej kolor. Tabletka przeciwbólowa nie powinna być czerwona?
Najlepiej, gdy jest biała. W niebieskim kolorze zwykle są tabletki uspokajające, czerwone zaś mają działanie pobudzające. Dlaczego zatem Viagra jest niebieska? Może jej podłużny kształt to wyjaśnia.

Warunkowanie klasyczne sprawia też, że aspiryna znanej firmy bardziej skutecznie redukuje ból głowy niż ta innej, mniej znanej firmy.
To pierwszy mechanizm działania placebo, jaki opisano już w latach pięćdziesiątych XX wieku i który wyjaśnia, dlaczego placebo działa także u zwierząt. Mamy na to wiele dowodów, choćby eksperyment 
R. J. Herrnsteina z lat sześćdziesiątych XX wieku. Uczył on szczury drogi w labiryncie, a gdy już ją opanowały, wstrzykiwał im bromowodorek skopolaminy, który hamuje efekty uczenia się. I szczury zapominały drogę, musiały uczyć się jej od nowa. Ten cykl powtarzał się kilka razy. Aż w końcu badacz wstrzyknął im placebo – roztwór soli fizjologicznej – i szczury… też zapomniały drogę w labiryncie.

Wydaje się to magią. A one po prostu skojarzyły te dwa zjawiska: iniekcję i utratę pamięci.
Dokładnie. My także nabywamy takie skojarzenia, od najmłodszych przecież lat łykamy różne tabletki. Do warunkowania klasycznego dołącza się sprawcze, pojawiają się konsekwencje: sądzimy, że zażyliśmy tabletkę przeciwbólową i dzięki temu nie tylko boli nas mniej, ale też pojawiają się wzmocnienia: zaczynamy się ruszać, możemy wstać z łóżka, czujemy się lepiej, jesteśmy w stanie wykonać ulubioną aktywność albo z kimś porozmawiać. 

W efekcie stopniowo możemy rozruszać bolące mięśnie, a dzięki zajęciu się czymś innym odwracamy od bólu uwagę. Czy tak? 
Oczywiście. W laboratorium udaje się nam te skutki działania warunkowania klasycznego i sprawczego oddzielić od siebie, ale w życiu one występują naraz. Dochodzi do tego trzeci proces: widzę, że ktoś zażył tabletkę i stwierdza:...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Sprawdź, co zyskasz, kupując prenumeratę.

Zobacz więcej

Przypisy