Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zdrowie i choroby , Laboratorium

16 grudnia 2015

Po pierwsze nie szkodzić

0 454

Podanie pacjentowi placebo może spowodować poprawę jego zdrowia. Natomiast sugerowanie niepożądanego działania leku może wywołać u chorego pogłębienie przykrych dolegliwości. To efekt nocebo.

26-letni Derek Adams trafił do szpitala z objawami silnego zatrucia. Twierdził, że połknął 29 tabletek środka antydepresyjnego. Lek otrzymał w ramach badań klinicznych, do których zgłosił się jako ochotnik. Gdy zostawiła go dziewczyna, zrozpaczony połknął całą zawartość opakowania. Przeraził się, że mógł się zatruć, więc pobiegł do sąsiada, który natychmiast zawiózł go do szpitala. Tam Derek zbladł, dostał drgawek i zemdlał. Jego ciśnienie krwi tak spadło, że niemal otarł się o śmierć. Po kilkugodzinnej walce o życie lekarzom udało się ustabilizować stan mężczyzny. Wtedy okazało się, że był zakwalifikowany do grupy kontrolnej – a to znaczy, że zamiast testowanego środka farmakologicznego, przyjmował... nieszkodliwe cukierki. Kiedy został o tym poinformowany, jego stan uległ całkowitej poprawie.

Historia ta, opisana w 2007 roku przez badaczy z University of Missi[-]ssippi, wydaje się nieprawdopodobna, w rzeczywistości jednak takie sytuacje nie są wcale rzadkością. Zjawisko to, przez naukowców nazywane efektem nocebo (łac. zaszkodzę), jest niejako „gorszym bratem” efektu placebo. Ten drugi pozwala uzyskać lepsze skutki terapii i złagodzić symptomy choroby dzięki pozytywnym oczekiwaniom i nastawieniu pacjenta. Efekt nocebo działa natomiast w odwrotny sposób: subiektywne negatywne przekonania i myśli wywołują dolegliwości lub powodują pogłębienie już występujących symptomów.

Moc słodkiej drażetki
Występowanie efektu nocebo zostało wielokrotnie potwierdzone. Na przykład w badaniach klinicznych niektórzy pacjenci zakwalifikowani do grupy otrzymującej placebo, zgłaszają skutki uboczne związane z przyjmowanym – w ich przekonaniu – lekiem. Zespół neuropsychologów z Turynu pod kierunkiem Martiny Amanzio przeanalizował 69 badań dotyczących leków przeciwmigrenowych. Okazało się, że działania niepożądane były zgłaszane z podobną częstotliwością zarówno w grupie otrzymującej właściwy środek, jak w tej przyjmującej substancję neutralną. Podobne rezultaty otrzymano w badaniu dotyczącym środka rozkurczowego: uczestnicy z grupy kontrolnej, czyli przyjmującej placebo, sygnalizowali utratę apetytu, problemy z pamięcią oraz infekcje dróg oddechowych – typowe skutki uboczne testowanego leku. Również badania z wykorzystaniem trójpierścieniowych leków antydepresyjnych pokazały, że uczestnicy przyjmujący placebo zgłaszali suchość w ustach, zaburzenia widzenia, zmęczenie i zaparcia nawet częściej, niż osoby otrzymujące inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

POLECAMY

Takie wyniki sugerują, że wiedza o właściwościach leku może wpływać na odczuwane dolegliwości.
Jeszcze wyraźniej potwierdzają to próby kliniczne z wykorzystaniem betablokerów. Leki te mogą wywoływać skutki niepożądane w postaci zaburzeń erekcji. Okazało się, że takie zaburzenia pojawiały się zaledwie u 3 proc.
pacjentów, którzy nie znali nazwy przyjmowanej substancji ani jej działań niepożądanych. Z kolei wśród mężczyzn, którzy znali nazwę leku, ale nic nie wiedzieli o jego działaniach niepożądanych, na problemy z erekcją skarżyło się 16 proc., a w grupie panów znających zarówno nazwę, jak i działania niepożądane – ponad 30 proc.!

Ból z lęku
Na efekt nocebo kazały zwrócić uwagę również badania nad bólem i leżącymi u jego podłoża mechanizmami biochemicznymi i neuronalnymi. Pierwsze dane na ten temat zebrał w 1997 roku zespół Fabrizio Benedettiego, profesora fizjologii z Istituto Nazionale di Neuroscienze w Turynie. Naukowcy odkryli, że ważną rolę w powstawaniu efektu nocebo odgrywa cholecystokinina (CCK). Jako hormon substancja ta kontroluje wydzielanie żółci oraz wpływa na uczucie głodu. Ponadto jako neurotransmiter pełni istotną funkcję w powstawaniu emocji lęku oraz paniki. Jej antagonista, proglumid, na poziomie neurochemicznym wiąże się z receptorami CCK-A i CCK-B, przypuszczalnie hamując odczuwanie dolegliwości bólowych i innych nieprzyjemnych symptomów u pacjentów, którzy mają negatywne oczekiwania.

Badacze doszli do takich wniosków po przeprowadzeniu badania z udziałem 49 zdrowych osób, którym zawiązano na przedramieniu opaskę ucis[-]kową, utrudniającą przepływ krwi przez kończynę. Ich zadanie polegało na zaciskaniu pięści. Czynność ta zwykle po kwadransie sprawia duży ból. Jedna grupa uczestników 5 minut przed rozpoczęciem ćwiczenia otrzymała placebo, które rzekomo miało spotęgować ból i przyspieszyć pojawienie się doleg[-]liwości. Okazało się, że osoby, którym podano pastylkę, oceniały poziom bólu średnio na 8,6 (w skali od 1 do 10), podczas gdy średnia ocena pozostałych osób wyniosła 5,1.

Co więcej, stwierdzono u nich podwyższenie poziomu adrenokortykotropiny oraz kortyzolu, czyli hormonów świadczących o uruchomieniu tzw. osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, która odpowiada za reakcję stresową organizmu. Pozostałym grupom pół godziny przed badaniem podano diazepam, czyli środek o działaniu uspokajającym, lub proglumid, czyli antagonistę cholecystokininy. Pierwszy lek zniósł efekt spotęgowania doznań bólowych oraz spowodował zahamowanie aktywności osi stresu. Z kolei druga substancja wywołała jedynie zmniejszoną percepcję doznań bólowych. Należy zwrócić uwagę, że obydwie substancje zapobiegły efektowi nocebo, czyli zwiększeniu dolegliwości bólowych, nie sprawiły jednak, że zaciskanie pięści z opaską na przedramieniu stało się bezbolesne.

Jak uważa Benedetti, lęk odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu efektu nocebo. Dlatego zażycie diazepamu, czyli leku o działaniu przeciwlękowym i uspokajającym, powoduje jego zniesienie. Rola cholecystokininy wydaje się bardziej złożona. Proglumid nie redukuje reakcji lękowej, więc organizm pozostaje pod wpływem stresu, o czym świadczy podwyższone stężenie adrenokortykotropiny i kortyzolu we krwi. Wydaje się zatem, że CCK niejako zamienia uczucie lęku w doleg[-]liwości bólowe. Wskazują na to dwa mechanizmy biochemiczne istotne dla powstania efektu nocebo: jeden związany ze wzmagającym ból działaniem cholecystokininy, a drugi – z aktywacją osi stresu.

CCK odgrywa również znaczącą rolę w regulacji poziomu odczuwanego bólu w przypadku efektu placebo. Cholecystokinina hamuje bowiem w mózgu uwalnianie opioidów, które mają działanie przeciwbólowe. Kiedy osobom badanym podany zostanie proglumid – antagonista CCK – wzmaga się efekt placebo, poprzez upośledzenie antyopioidowego działania cholecystokininy.

Potęga strachu
Naukowcy sprawdzili również, co dzieje się w mózgu, kiedy odczuwamy ból i inne nieprzyjemne dolegliwości wywołane przez negatywne oczekiwania. W 2008 roku zespół Jiana Konga z Massachusetts General Hospital w Charlestown obserwował przy pomocy funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI), jakie struktury uaktywniają się podczas drażnienia przedramienia bodźcami cieplnymi. Okazało się, że szczególnie istotną rolę pełnił w tym przypadku ośrodek bólu, odpowiedzialny za emocjonalną ocenę bodźców bólowych. Ponadto stwierdzono podwyższenie aktywności kory przedniego zakrętu obręczy, struktury należącej do układu limbicznego, a pośredniczącej w emocjonalnym przetwarzaniu doznań bólowych. Podwyższoną aktywność metaboliczną stwierdzono również w korze oczodołowo-czołowej, odpowiadającej za regulację emocjonalną, oraz w lewym hipokampie, części mózgowego ośrodka bólu, która umożliwia dopasowanie zachowania do sytuacji wzbudzającej strach.

„Efekt nocebo wydaje się zatem opierać na poznawczo-emocjonalnym szlaku bólowym” – przekonuje Kong. Wyjaśnienie to zgadza się z wynikami otrzymanymi przez Benedettiego, które wskazują, że lęk wywołany przez negatywne oczekiwania odpowiada za powstawanie wyobrażonego bólu. Zespół neurologów pod kierunkiem Ulrike Bingel z Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf postanowił sprawdzić, w jakim stopniu takie myśli wpływają na faktyczne odczuwanie bólu oraz jak bardzo potrafią ograniczyć działanie leków. 22 uczestników eksperymentu poddawano działaniu bodźców cieplnych. Mieli oni ocenić, jak są bolesne, w skali od 1 do 100.

Średnia wskazań wyniosła 65 punktów. Gdy uczestnikom wstrzyknięto środek znieczulający zawierający opioidy, nie informując ich jednak o jego działaniu, średni poziom odczuwanego bólu spadł jedynie do 55 punktów. Kiedy natomiast badanym powiedziano o znieczulających właściwościach leku, poziom odczuwanego bólu wyniósł średnio 39 punktów, choć dawka leku w obu przypadkach była identyczna. W ostatniej fazie eksperymentu uczestników poinformowano, że nie otrzymają już więcej środka znieczulającego, więc teraz mogą intensywniej odczuwać ból. I rzeczywiście, choć wciąż byli pod wpływem leku, zaczęli odczuwać bodźce cieplne jako znacznie bardziej nieprzyjemne. Ich siłę ocenili na poziomie 64 punktów, a więc prawie takim samym, jak na samym początku, kiedy jeszcze nie podano im środka znieczulającego. Wykorzystując fMRI, naukowcy przyglądali się pracy mózgów badanych. W przypadku efektu placebo zaobserwowano podwyższoną aktywność obszarów podkorowych oraz obszarów zakrętu obręczy odpowiedzialnych za wewnętrzny system kontroli bólu, wzmacniający działanie leków, natomiast w przypadku efektu nocebo – podwyższoną aktywność metaboliczną obszarów hipokampa i przyśrodkowej kory czołowej.

Oznacza to, że opisywane zjawisko nie jest wyłącznie zjawiskiem psychologicznym, bowiem ważną rolę odgrywają w nim również czynniki biologiczne. Zmiany aktywności neuronalnej wskazują, że doświadczany ból jest rzeczywisty, a nie wyimaginowany.

Zaraźliwe swędzenie
Duży wpływ na występowanie efektu nocebo mają sugestie, szczególnie te pojawiające się w rozmowie lekarza z pacjentem. Badania w tym obszarze przeprowadziła w 2011 roku psycholog Antoinette van Laarhoven z holenderskiego Universiteit Nijmegen. Badaczka sprawdzała, czy sugestie mogą wywołać odczucia bólu oraz swędzenia. Podczas eksperymentu część uczestników otrzymała informację: ,,95 proc. zdrowych osób odczuwa w takiej sytuacji swędzenie”, inni zaś usłyszeli: ,,95 proc. zdrowych osób nie odczuwa w takiej sytuacji swędzenia”. Badani z dwóch kolejnych grup usłyszeli podobne komunikaty, jednak słowo ,,swędzenie” zostało zamienione na ,,ból”.

Negatywne sugestie przyniosły interesujące rezultaty, wyraźniej zaznaczone...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Sprawdź, co zyskasz, kupując prenumeratę.

Zobacz więcej

Przypisy