Umysł jak żyleta

Jeszcze niedawno amerykańscy lekarze szykowali się na falę pacjentów z objawami otępienia, zaczynały się bowiem starzeć osoby urodzone w okresie powojennego wyżu demograficznego, czyli tzw. pokolenie baby boomers. Jednak ich obawy się nie potwierdziły. Wręcz przeciwnie – jak pokazał prof. Kenneth Langa z University of Michigan, liczba chorych z otępieniem spadła: w 2000 roku w Stanach cierpiało na nie 11,6 procent osób powyżej 65. roku życia, a w 2012 roku 8,8 proc. Badanie, którego wyniki opublikowano w 2017 roku na łamach „JAMA Internal Medicine”, miało charakter obserwacyjny, dlatego naukowcy nie mają pewności, co wywołało ten spadek. Prof. Langa i jego współpracownicy przypuszczają jednak, że mogło się do tego przyczynić lepsze wykształcenie oraz ochrona przed czynnikami ryzyka, np. nadciśnieniem.

W ostatnich latach naukowcy starali się zrozumieć, jak można przeciwdziałać otępieniu. Jak się okazuje, duże znaczenie w ochronie mózgu mogą mieć czynniki o charakterze poznawczym i psychologicznym. Teraz należy przełożyć odkrycia na konkretne działania, które pomogą zapobiegać otępieniu lub je opóźniać. – To choroba, której pierwsze objawy mają charakter psychiczny – wyjaśnia prof. Robert Wilson, neuropsycholog z Rush University. – Psychologowie mają zatem do odegrania ważną rolę w opracowywaniu programów interwencyjnych.

Powoli i podstępnie

Otępienie wiąże się ze zmianami poznawczymi, na przykład utratą pamięci i zaburzeniami myślenia, oraz zmianami osobowości. Jego najczęstszą przyczyną jest choroba Alzheimera – z szacunków Alzheimer’s Association wynika, że odpowiada ona za 60 do 80 proc. przypadków otępienia. Chorobę Alzheimera przypisuje się dwóm rodzajom białek, które występują w ludzkim mózgu naturalnie, jednak u chorego gromadzą się w nadmiernych ilościach i w efekcie zaczynają niszczyć neurony. Są to płytki amyloidowe, które odkładają się w przestrzeniach między komórkami nerwowymi, oraz splątki neurofibrylarne białka tau, które powstają wewnątrz neuronów.

Inne rodzaje otępienia mogą wiązać się ze zmianami w mózgu, takimi jak ciała Lewy’ego, czyli nieprawidłowe złogi alfa-synukleiny, a także z problemami naczyniowymi, które obniżają dopływ krwi do mózgu, oraz mikroudarami. 

Dawniej charakterystyczne dla choroby Alzheimera płytki i splątki neurofibrylarne można było zobaczyć dopiero podczas sekcji zwłok, dziś natomiast da się je zidentyfikować u żyjących ludzi. Dzięki nowym możliwościom naukowcy mogą lepiej zrozumieć zmiany w mózgu leżące u podłoża otępienia. Obraz, który uzyskują, okazuje się jednak bardzo złożony. Na przykład płytki i splątki często współwystępują z innymi nieprawidłowościami, takimi jak problemy naczyniowe czy mikroudary. – Dziś już wiemy, że otępienie u starszych osób jest zwykle wywołane wieloma czynnikami patologicznymi – wyjaśnia prof. Wilson.

iektórych z tych patologii, na przykład ciał Lewy’ego, nadal nie można wykryć w mózgu żyjącego pacjenta. Co więcej, wiele osób ma płytki amyloidowe, nie towarzyszą temu jednak żadne objawy otępienia. To sprawia, że trudno zrozumieć, co się dzieje w mózgu chorego. – Potrafimy całkiem dobrze rozpoznawać otępienie, gorzej radzimy sobie z tropieniem jego przyczyn u konkretnej osoby – wyjaśnia prof. Wilson.

Cokolwiek się dzieje w mózgu chorego – dzieje się powoli. Zmiany narastają przez 10 lat lub dłużej, zanim pojawią się jakiekolwiek symptomy, tłumaczy prof. Wilson. I nawet wtedy przejście od pierwszych łagodnych objawów osłabienia zdolności poznawczych do w pełni rozwiniętego otępienia może trwać całe lata. – Faza objawów to początek bardzo subtelnych zmian funkcji poznawczych. A otępienie jest tak naprawdę końcowym stadium długiego procesu, który trwa dekady. Powinniśmy zatem próbować je leczyć, zanim zmiany w mózgu staną się nieodwracalne.

Zdążyć na czas

Wielu naukowców zaczęło się bardziej interesować zapobieganiem otępieniu lub sposobami opóźnienia go, zwłaszcza że kilka niedawnych prób z zastosowaniem środków farmakologicznych nie powiodło się w przypadku osób, które już mają objawy, jak mówi dr Reisa Sperling, dyrektor Centrum Badania i Leczenia Choroby Alz­heimera w Brigham. – Niestety, ostatnie dwa lata przyniosły wiele rozczarowujących wyników.

To zmusiło nas do refleksji: czy robimy za mało, czy może zaczynamy działać za późno? – zastanawia się badaczka. – Według mnie to drugie. 

Obecnie dr Sperling kieruje nowym dużym projektem badawczym: Anti-Amyloid Treatment in Asymptomatic Alzheimer’s (A4) Study. Jego celem jest testowanie leku, który – badaczka ma nadzieję – będzie mógł zapobiegać rozwojowi choroby Alzheimera u zdrowych dorosłych z dobrze funkcjonującą pamięcią. Za pomocą technik neuroobrazowania dr Sperling i jej współpracownicy określają, które osoby mają w mózgu płytki amyloidowe, choć nie wykazują objawów pogarszającego się zdrowia.

Jak tłumaczy dr Sperling, możliwość rozpoznania u żyjących pacjentów zmian w mózgu związanych z otępieniem oznacza prawdziwą rewolucję w sposobie rekrutacji uczestników badań. Psychologia odgrywa tu podstawową rolę, ponieważ dzięki testom neuropsychologicznym można odkryć wczesne objawy pogorszenia funkcji poznawczych. – Ostatecznie liczy się nie to, jak wyglądają biomarkery danego pacjenta, ale jak działa jego pamięć – mówi dr Sperling.

W zdrowym ciele zdrowy mózg 

Leczenie farmakologiczne daje nadzieję, że w przyszłości możliwe będzie zapobieganie otępieniu, leki nie są jednak jedyną opcją. Naukowcy sprawdzają też, jakie czynniki poznawcze oraz związane ze stylem życia mogą chronić mózg. Wzięli pod lupę na przykład dietę. Dr Matthew Pase z Boston University i współpracownicy w 2017 roku opublikowali badanie, z którego wynika, że regularne picie sztucznie słodzonych napojów gazowanych zwiększa ryzyko udaru mózgu i otępienia. Nie opracowano jednak jeszcze wskazań dietetycznych, których skuteczność w zapobieganiu otępieniu zostałaby potwierdzona – zwraca uwagę dr Sperling. 

Przekonujące dowody znajdujemy za to odnośnie ćwiczeń fizycznych. W 2011 roku prof. J. Eric Ahlskog i jego współpracownicy dokonali przeglądu badań, którego wyniki opublikowali na łamach „Mayo Clinic Proceedings”. Okazuje się, że regularna aktywność fizyczna w średnim wieku obniża ryzyko otępienia w późnym wieku. A osoby już cierpiące na otępienie lub prezentujące łagodne pogorszenie funkcji poznawczych, które przez 6 do 12 miesięcy regularnie ćwiczyły, uzyskiwały lepsze wyniki w testach sprawności umysłowej niż osoby prowadzące bardziej siedzący tryb życia. 

Istnieją również dowody, że ćwiczenia zmieniają mózg fizycznie. Dr Kirk Erickson, prof. Arthur Kramer oraz ich współpracownicy obserwowali starsze osoby, które przez rok trzy razy w tygodniu uprawiały umiarkowanie intensywny aerobik. Okazało się, że zwiększyła się u nich objętość hipokampu w porównaniu z badanymi z grupy kontrolnej, u których hipokamp uległ niewielkiemu zmniejszeniu. Co więcej, zwiększenie hipokampu u osób z grupy trenującej wiązało się z polepszeniem pamięci. 

Ćwiczenia fizyczne zwiększają także poziom neurotropowego czynnika pochodzenia mózgowego, tj. białka, które jest konieczne do prawidłowego funkcjonowania neuronów. Ponadto pomagają utrzymać w zdrowiu układ krwionośny, a choroby naczyniowe to przecież czynnik ryzyka otępienia.

Naukowcy już od dawna wiedzą, że dolegliwości ze strony układu krążenia, takie jak nadciśnienie, mogą doprowadzić do uszkodzenia naczyń krwionośnych w mózgu i spowodować otępienie naczyniowe, jak tłumaczy Margaret Gatz, profesor psychologii, gerontologii i medycyny prewencyjnej na University of Southern California.

– W ostatnim czasie stało się dla nas jasne, że choroby naczyniowe, w tym powikłania w cukrzycy wieku średniego, zwiększają także ryzyko choroby Alzhei­mera. Nie wiemy jednak jeszcze, na czym ten związek dokładnie polega. 

Mocny sprzęt, dobre oprogramowanie

Naukowcy nadal zgłębiają mechanizmy, które sprawiają, że ćwiczenia i zdrowie fizyczne sprzyjają dobrej kondycji mózgu. Istnieją też dane wskazujące, że czynniki te mogą nawet przeciwdziałać powstawaniu płytek i splątków neurofibrylarnych oraz występowaniu innych patologii mózgowych. Jak wyjaśnia prof. Yaakov Stern, neuropsycholog z Columbia University, czynniki, które podtrzymują zdrowie mózgu i zapobiegają jego chorobom, niejako poprawiają stan mózgowego „osprzętu”. Tymczasem inne czynniki pomagają mózgowi normalnie funkcjonować, nawet gdy kumulują się szkodliwe zmiany – niczym oprogramowanie, dzięki któremu komputer działa nawet wtedy, gdy pojawi się wada sprzętu. 

– Niektóre osoby lepiej radzą sobie z patologią i zmianami w mózgu – mówi prof. Stern. – Jest to możliwe dzięki tzw. rezerwie poznawczej. Pomaga ona wyjaśnić ciekawy paradoks: znaczna liczba ludzi umiera ze zmianami w mózgu charakterystycznymi dla choroby Alzheimera, jednak bez zewnętrznych objawów otępienia. 

Jak pokazują badania przeprowadzone przez prof. Wilsona, co trzecia osoba, która umiera bez wyraźnych sygnałów pogorszenia funkcji poznawczych, ma w mózgu zmiany typowe dla choroby Alzheimera. I to nie tylko kilka płytek czy splątków neurofibrylarnych – ich ilość spełnia aktualne kryteria diagnostyczne tej choroby. – Co sprawiło, że osoby te mogły wciąż całkiem dobrze funkcjonować? – zastanawia się prof. Wilson.

– Jeśli znajdziemy odpowiedź na to pytanie, będziemy mogli przeciwdziałać rozwojowi chorób otępiennych.

Używaj albo trać

W ciągu ostatnich 10–20 lat naukowcy zgromadzili solidny zbiór danych, które można podsumować krótkim hasłem: „używaj albo trać”. Tak jak ćwiczenia fizyczne utrzymują w dobrej formie nasze ciało, stymulowanie mózgu poprzez uczenie się, wykonywanie pracy, która wiąże się z wyzwaniami intelektualnymi, czy oddawanie się przeróżnym hobby, zdaje się spowalniać spadek sprawności umysłowej.
Prof. Stern przez wiele lat badał znaczenie zasobów poznawczych. Wraz ze współpracownikami odkrył, że u osób, które w czasie wolnym często podejmowały aktywności, takie jak robienie na drutach, słuchanie muzyki, czytanie czy wolontariat, otępienie rozwijało się rzadziej niż u tych, które robiły to sporadycznie. Ponadto prawdopodobieństwo wystąpienia otępienia było mniejsze u osób, które wykonywały prace wymagające dużych umiejętności lub kwalifikacji w porównaniu z tymi, których praca tego nie wymagała. Znaczenie ma także wykształcenie: badani, którzy uczyli się dłużej niż 8 lat, byli w grupie mniejszego ryzyka niż ci, którzy mieli za sobą mniej niż 8 lat formalnej edukacji. 

Czynników chroniących przed otępieniem szukała także prof. Gatz. W tym celu, razem z dr. Michaelem Crowe’em i współpracownikami, przeprowadziła długoterminowe badanie z udziałem szwedzkich bliźniąt, z których jedno w każdej parze cierpiało na otępienie. Okazało się, że osoby, które bardziej angażują się w zajęcia rekreacyjne, rzadziej doświadczają pogorszenia funkcji poznawczych. Co ciekawe, zajęcia, które stanowiły wyzwanie intelektualne, miały właściwości ochronne tylko w przypadku kobiet. 

Prof. Gatz, prof. Ross Andel oraz ich współpracownicy badali także związek pomiędzy otępieniem a karierą zawodową. Odkryli, że osoby wykonujące bardziej złożoną pracę wymagającą kontaktu z ludźmi rzadziej zapadały na chorobę Alzheimera. – Aspekt społeczny jest prawdopodobnie tym elementem zatrudnienia, który ma największe właściwości ochronne – wyjaśnia prof. Gatz. – Przy czym nie chodzi tu o pogaduszki przy biurku, ale o kierowanie ludźmi. Tym, co chroni, jest współpraca z innymi poprzez rozwiązywanie złożonych problemów.

Wyniki sekcji zwłok również przemawiają na rzecz tezy, że rezerwa poznawcza czyni mózg bardziej odpornym na chorobę. Prof. Wilson i współpracownicy odkryli, że u osób, które przez lata angażowały się w aktywności poznawczo-stymulujące (takie jak czytanie, odwiedzanie bibliotek czy pisanie listów), spadek sprawności umysłowej w starszym wieku postępował wolniej. Gdy jednak naukowcy zbadali mózgi tych osób po śmierci, odkryli w nich płytki i splątki białkowe oraz ciała Lewy’ego.

Choć zasoby poznawcze mają duże znaczenie, nie są w stanie odpierać otępienia w nieskończoność. Prof. Stern zauważył, że gdy objawy alzheimera pojawią się u osób lepiej wykształconych lub o większych osiągnięciach zawodowych, ich funkcje poznawcze słabną szybciej, a one same umierają szybciej niż pacjenci o mniejszej rezerwie poznawczej. Innymi słowy, zasoby poznawcze pomagają nam „działać” dopóty, dopóki zmiany w mózgu nie są tak poważne, że „rozkładają nas na łopatki”.

Jak uzupełnić bak

Jako że otępienie zazwyczaj pojawia się pod koniec życia, osoby o znaczącej rezerwie poznawczej często umierają z innych przyczyn, zanim ich myśli się zmącą, a wspomnienia ulecą. – Prawdopodobnie nigdy nam się nie uda całkowicie zapobiec otępieniu – mówi prof. Wilson. – Gdybyśmy jednak zdołali choć trochę je opóźnić, miałoby to ogromne znaczenie dla społeczeństwa.

Dotychczasowe wyniki badań sugerują, że rezerwę poznawczą budujemy przez całe życie. Nie możemy zatem oczekiwać, że uda nam się uzupełnić poznawczy „bak”, jeśli zaczniemy pisać poezję czy uczyć się gry na klarnecie w wieku 80 lat. Naukowcy nie dają jednak za wygraną i wciąż szukają interwencji, które zastosowane w późniejszym wieku spowolniłyby otępienie.

Zdaniem prof. George’a Reboka z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health sytuacja wygląda obiecująco. Prof. Rebok jest zaangażowany w badania nad programem, który ma spowalniać kryzys funkcji poznawczych i przeciwdziałać doświadczanym przez osoby starsze trudnościom w wykonywaniu codziennych czynności. Osoby starsze sprawne pod względem poznawczym uczestniczą w 10 sesjach trwających od 60 do 75 minut. Dotyczą one jednej z trzech zdolności poznawczych: pamięci, rozumowania i rozwiązywania problemów oraz szybkości przetwarzania. Jak się spodziewano, każda z grup zrobiła postępy w zakresie umiejętności, którą ćwiczyła. Co ważne, poprawa ta przekładała się na lepsze radzenie sobie z codziennymi czynnościami, takimi jak zarządzanie domowym budżetem czy planowanie posiłków. –

Uczestnicy z każdej grupy stwierdzili, że doświadczają mniejszych trudności w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami. Poprawa utrzymywała się nawet 10 lat po interwencji – opowiada prof. Rebok. 

W badaniu koncentrowano się jednak nie na otępieniu, lecz na typowym spadku sprawności umysłowej związanym ze starzeniem się. Mimo to wyniki sugerują, że trening poznawczy podjęty w późniejszym wieku może zasilić rezerwę poznawczą, a nawet opóźnić początek otępienia.

Teoria w praktyce

Generalnie jednak interwencje z treningiem poznawczym, których celem jest opóźnienie spadku sprawności umysłowej, przynoszą różne efekty. Te, które dawały lepsze wyniki, brały pod uwagę różne sfery, nie tylko trening poznawczy, zauważa prof. Rebok. Bardzo zachęcające są efekty programu Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability, które opisano w 2015 roku na łamach czasopisma „Lancet”. Osoby starsze, których dotyczyło duże ryzyko spadku sprawności poznawczej, zostały losowo przypisane do dwóch grup. Badani z pierwszej grupy otrzymywali ogólne informacje dotyczące zdrowia, zaś ci z drugiej uczestniczyli przez dwa lata w programie ukierunkowanym na dietę, ćwiczenia fizyczne, trening poznawczy oraz kontrolę ryzyka chorób naczyniowych. Okazało się, że osoby z drugiej grupy prezentowały znaczną poprawę funkcji poznawczych w porównaniu z grupą kontrolną. 

Zdaniem prof. Reboka są to obiecujące wyniki, lecz przed naukowcami jeszcze wiele pracy, zanim uda się określić, jak tworzyć interwencje, które będą obejmować jednocześnie różne czynniki związane ze stylem życia i funkcjonowaniem poznawczym. – Musimy nauczyć się łączyć różne oddziaływania, by nie obciążać nadmiernie pacjentów – mówi prof. Rebok. 

Tak czy inaczej nie będą one skuteczne, jeśli ludzie nie będą z nich korzystać. A nakłonienie ich do zmiany może okazać się najtrudniejszym elementem całej układanki, martwi się prof. Gatz.

– Gdybym miała przygotować rubrykę z poradami dla czasopisma, namawiałbym do robienia wszystkich testów medycznych zalecanych w średnim wieku: pod kątem cukrzycy, ciśnienia krwi, cholesterolu.

Zalecałabym też regularne ćwiczenia fizyczne. O tym jednak wie już każdy. Musimy tylko znaleźć sposób, by skłonić ludzi do tego, żeby rzeczywiście robili to, o czym dobrze wiedzą, że powinni robić.