Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wstęp

4 listopada 2015

NAWET CHAOS MUSI BYĆ SPÓJNY

69

Terapeuta nie może zakochiwać się w swoich interpretacjach. Powinien umieć stawiać hipotezy i umieć je lekceważyć. Dr hab. med. Bogdan de Barbaro jest psychiatrą i psychoterapeutą, superwizorem Sekcji Psychoterapii i Sekcji Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Kieruje Zakładem Terapii Rodzin Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Jest autorem między innymi prac z zakresu terapii rodzin oraz kompleksowego leczenia schizofrenii, w tym książek: „Możesz pomóc. Poradnik dla rodzin pacjentów chorych na schizofrenię i zespoły schizofrenopodobne” (współautor, 1992), „Brzemię rodziny w schizofrenii” (1992), „Pacjent w swojej rodzinie” (1997). Pod jego redakcją ukazały się również: „Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny” (1994, 1997), „Schizofrenia w rodzinie (1999).

Dorota Krzemionka-Brózda: Czasem zastanawiam się, czy jestem normalna...
Bogdan de Barbaro: – Jeśli ktoś zadaje sobie takie pytanie, jest to już pewien przejaw zdrowia. W psychozach brak jest krytycyzmu: osoba chora uważa się za zdrową. Natomiast obawy co do zdrowia psychicznego mogą pojawiać się w zaburzeniach nerwicowych.

– Co to znaczy być zdrowym psychicznie?
– Psychiatrze łatwiej mówić o tym, co jest objawem. O zdrowiu mógłby raczej powiedzieć antropolog kultury czy filozof medycyny. Życie pokazuje, że definicje zdrowia mają społeczne i kulturowe pochodzenie. Na przykład homoseksualizm do niedawna traktowany był jako zaburzenie, a dziś jest to preferencja seksualna, „wyjęta” z diagnostyki psychiatrycznej. Na diagnozę składa się między innymi to, jak się ktoś ubiera, jak się zachowuje, na ile przestrzega wzorców kulturowych. Jeżeli urzędnik bankowy przyjdzie ubrany w garnitur i krawat, będzie to coś naturalnego. Jeśli tak samo ubierze się student ASP, da mi to do myślenia. Podobnie będzie, gdy zobaczę księgowego z różowym czubem.

– Nasuwa się wtedy Panu wniosek...

– Nie, to zaledwie trop. Diagnoza wymaga pełnego badania psychiatrycznego. Zdarza się, że słysząc polityka, myślę sobie: zwariował. Ale jako psychiatra nie mogę tak powiedzieć. Przed laty amerykańskim psychiatrom rozesłano pytanie, czy Barry Gold-water – ówczesny kandydat na prezydenta, prawicowy polityk z Południa o ekstremalnych poglądach – jest zdrowy psychicznie. Część psychiatrów odpowiedziała na ankietę. A nie badała go. Wykazano im, że przekroczyli swoje kompetencje.

– W jaki sposób zatem stawia Pan diagnozę?
– Opieram się na wywiadzie klinicznym, czyli rozeznaję się w czyjejś biografii: w historii biologicznej, psychologicznej, społecznej i rodzinnej. To tworzy wielowymiarowy portret osoby. Ponadto badam, czy ktoś ma prawidłowe spostrzeganie, myślenie, pamięć, orientację w czasie i przestrzeni. Jeśli to konieczne, możliwe jest także wykonanie badań dodatkowych, pozwalających ocenić funkcjonowanie układu nerwowego.

W słynnym eksperymencie Davida Rosenhana jego współpracownicy dzwonili do szpitali psychiatrycznych i mówili, że słyszą głosy. Potem zachowywali się już normalnie. A jednak postawiono im diagnozy i hospitalizowano. Czy dziś, w Pana klinice mogłoby się to zdarzyć?
– Być może był u mnie ktoś, kto mnie zwiódł. Sądzę jednak, że w większości przypadków kompetentny psychiatra ma możliwość postawienia trafnej diagnozy. Pozostaje jednak pewien margines. Po pierwsze, obejmuje on tzw. trudne przypadki diagnostyczne. Wtedy psychiatrzy wolą poczekać i poprzestać na diagnozie opisowej. Jeśli stwierdzą zespół urojeniowy, nie rozstrzygają, czy to jest schizofrenia, czy zespół z pogranicza, czy na przykład reakcja urojeniowa. Po drugie, zmiana psychopatologiczna bywa dyskretna i może ujść uwadze zmęczonego czy nie dość doświadczonego psychiatry. Podobnie jak piłkarze, są lepsi i gorsi psychiatrzy. Wreszcie zdarza się, że ktoś symuluje, bo ma w tym jakiś interes. Stara się o rentę, obniżenie kary czy zwolnienie z wojska.

– Czy psychiatra potrafi odróżnić prawdziwe objawy od udawanych?
– Kusi mnie, by powiedzieć, że przeciętny psychiatra przeciętnego symulanta jest w stanie zidentyfikować. Można mówić o obrazie psychopatologicznym, pewnej postaci zaburzeń. Symulanci często biorą objawy z różnych parafii i ich psychopatologia jest niespójna. Nawet chaos musi być spójny. Błąd psychiatry może iść w obu kierunkach: może rozpoznać zdrowie tam, gdzie jest początek choroby, lub rozpoznać chorobę mimo jej braku.

Który jest groźniejszy?
– Zależy dla kogo. Dla osoby chorej lepiej jest, żeby rozpoznanie nastąpiło rychło. Im później rozpoznane zaburzenie, tym trudniej je leczyć. W interesie symulanta jest, żeby psychiatra dokonał naddiagnozy.

A przecież z badań psychologicznych wiadomo, że kierujemy się pierwszym wrażeniem, przywiązujemy do własnych hipotez...
– Terapeuta nie może zakochiwać się w swoich interpretacjach. Powinien umieć stawiać hipotezy i umieć je lekceważyć. Pomaga zespół, gdzie każdy ma własne spojrzenie. Dużo zależy od zaciekawienia. Im dłużej nie wiem, tym jest ciekawiej. Różni ludzie w różnym stopniu godzą się na nieokreśloność rzeczywistości. Niektórzy muszą mieć szybko coś nazwane i potem niezłomnie przy tym stoją. Gdy coś nazwiemy, jesteśmy gotowi przyjąć, że to coś obiektywnie istnieje. Bywa, że psychiatra wpada w tę pułapkę. Mówi: trzeba to leczyć, bo to jest schizofrenia. A przecież obiektywnie nie istnieje schizofrenia czy anankastia – natręctwa, ale osoba, która jakoś się zachowuje i czegoś doświadcza, a co psychiatrzy określają jako objawy schizofrenii czy zespołu natręctw.

W diagnozie psychiatra opiera się na klasyfikacji zaburzeń. Czy ten słownik się zmienia?
– Oczywiście. Jako student uczyłem się takich pojęć, jak cyklofrenia, kretynizm, debilizm, psychopatia i histeria. Teraz nie ma ich we współczesnych klasyfikacjach – amerykańskim DSM czy obowiązującym w Europie ICD. Jedne słowa usunięto, ponieważ uznano, że można to precyzyjniej nazwać. Na przykład zamiast „cyklofrenia” mówimy o różnych formach „choroby afektywnej”. Nazwa podkreśla, że istotą jest tu zaburzony afekt. Natomiast „cyklofrenia” oznaczała, że coś się rytmicznie zmienia w mózgu. Uważam za sensowniejsze nazwy, które pozwalają na dialog między diagnostą a pacjentem. Mogę mu powiedzieć: „Twoja choroba nazywa się afektywną, bo dotyczy afektu”. Inaczej wyodrębnia się i nazywa zaburzenia nerwicowe. Nie używa się już niegdyś popularnego pojęcia „neurastenia”. To nie znaczy, że nie ma ludzi z takimi objawami. Nie mówimy też o histerii, tylko o zespole konwersyjnym. Nazwa „histeria”, od „hystéra” – macica, wskazywała, że zgodnie ze starożytnymi teoriami macica wędruje po ciele i że mogą ją mieć tylko kobiety. Konwersja natomiast oznacza zmianę problemu emocjonalnego na objaw fizyczny, co dzieje się we wspomnianym zaburzeniu. Pewne pojęcia, które stały się epitetami – na przykład psychopata, kretyn, histeryk – psychiatrzy słusznie oddali językowi potocznemu.

Wspomniał Pan o trudnych przypadkach diagnostycznych. Na czym ta trudność może polegać?
– Weźmy osobę, która jest podejrzliwa. Ma przekonanie, że ludzie są jej nieżyczliwi, że milkną na jej widok Czy to jest urojenie ksobne, czy okoliczność, którą ktoś adekwatnie wyczuł? W latach stanu wojennego przyszedł do mnie prominentny działacz podziemnej „Solidarności”, twierdząc, że jest śledzony. Skądinąd naprawdę był śledzony. Psychiatra nie może się ograniczyć w swej ocenie do pojedynczego objawu. Ktoś śledzony może to różnie przeżywać. O diagnozie reakcji urojeniowo-lękowej decyduje to, na ile stres bycia śledzonym wywołuje dodatkowo zaburzenia emocjonalne.

Kiedy, w jakich okolicznościach chorzy zgłaszają się do psychiatry?
– Pacjent i chory to nie to samo. Pomagam pacjentom, czyli tym, którzy sami zwracają się o pomoc. Ale z szacunków wynika, że zaledwie połowa chorych na schizofrenię leczy się u psychiatrów. Być może dobrze adaptują się w swoim środowisku, mimo że bywają spostrzegani jako dziwacy. Nawet wtedy, gdy objawy są wyraźne, ludzie niekoniecznie szukają pomocy psychiatry. Leczyłem dziewczynę, która zanim rozpoczęła terapię, całymi latami chorowała na schizofrenię. W jej przeżyciach pełno było aniołów, dobrych duchów – i nikomu to nie przeszkadzało. Pewnego razu, gdy do jej ojca przyszli znajomi, zaczęła mówić o diabłach. Jeszcze tego samego dnia trafiła do szpitala. Osoba, której zachowanie w jakiś sposób kompromituje rodzinę lub zagraża życiu innych, szybciej trafi do psychiatry.

Czy może dochodzić do represji poprzez diagnozę psychiatryczną wobec osób jakoś niewygodnych?
– O ile wiem, z powodów politycznych do takich nadużyć w Polsce nie dochodziło. Były natomiast przypadki, że w wyniku diagnozy psychiatry cierpiały osoby, które kontestowały system obyczajowy. Od kilku lat obowiązuje u nas nowoczesna Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Precyzuje ona prawa osób chorych, choć pacjenci nie zawsze są świadomi swych praw. Najwięcej kontrowersji budzi problem, kiedy chory musi być leczony wbrew swej woli. Spór dotyczy konfliktu między wartością „wolność” a wartością „zdrowie”. Tak długo wolność jest ważniejsza od zdrowia, jak długo nie zagraża to zdrowiu i życiu innych albo życiu osoby chorej. Niewątpliwie do politycznych nadużyć w psychiatrii dochodziło na dużą skalę w ZSRR. W Polsce, paradoksalnie, w latach stalinowskich szpital psychiatryczny bywał azylem dla wrogów systemu. Zmiana systemu polityczneg...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Sprawdź, co zyskasz, kupując prenumeratę.

Zobacz więcej

Przypisy