Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wstęp

4 listopada 2015

W MAŁYM CIELE DUŻY BÓL

0 237

Kiedy dziecko coś boli, trudno mu wyobrazić sobie, że to się kiedyś skończy. Doświadczając bólu, spostrzega czas jako bardziej „rozciągnięty”, a żyjąc bardziej w teraźniejszości, myśli, że ból będzie trwał wiecznie i nie ma od niego ucieczki. Dziecko przeżywa ból w perspektywie nieskończoności.

Potrzeba uniknięcia bólu i towarzyszącego mu cierpienia wydaje się powszechna wśród ludzi. Znaczący przełom w rozumieniu bólu i możliwościach jego leczenia, który obserwujemy w ostatnich latach, nie zawsze przekłada się w praktyce na poprawę jakości życia osób nim dotkniętych. Przyczyna takiego stanu rzeczy wynika często z nieuwzględniania w terapii całej złożoności fenomenu bólowego. W definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu podkreśla się jego podwójny charakter: doznania zmysłowego i nieprzyjemnego odczucia emocjonalnego towarzyszącego doznaniu zmysłowemu. Każda próba opisu bólu pomijająca aspekty psychologiczne, kontekst społeczny czy kulturowy będzie niepełna. Istnieje wiele czynników modyfikujących, które mogą nasilać lub zmniejszać odczucie bólu. Należą do nich między innymi: niepokój i lęk, znaczenie nadawane sytuacji związanej z chorobą, wcześniejsze doświadczenia bólowe, historie rodzinne, czy wreszcie czynniki poznawcze. Percepcja bólu u dziecka zależy na przykład od wieku, płci, cech osobowościowych i temperamentalnych, indywidualnych możliwości przystosowawczych, przeżywanych emocji, od wychowania, zachowania osób ważnych i otoczenia, a także od spostrzeganej kontrolowalności bólu.

Aby przybliżyć się do zrozumienia dziecięcego bólu, konieczne uwzględnić trzeba aspekt rozwojowy. Wiąże się on ze stopniem dojrzałości układu nerwowego, dojrzałości emocjonalnej i poznawczej dziecka.

Świat dziecięcego bólu jest dla nas dorosłych najczęściej niezrozumiały. Bardzo trudno z perspektywy osoby dorosłej wyobrazić sobie złożoność tego zjawiska u dzieci. Czują one bowiem i przeżywają wszystko intensywniej niż dorośli, nadają inne znaczenie zdarzeniom. Jeśli sięgniemy pamięcią do swojego dzieciństwa, uświadomimy sobie, jak wyraziście pamiętamy smaki, zapachy i obrazy z przeszłości. Ta intensywność dotyczy, niestety, także bólu, którego mogliśmy wówczas doświadczyć.

Pojawienie się bólu stanowi niekiedy szok dla dziecka. Jego możliwości poznawcze są często niewystarczające dla zrozumienia sytuacji. Odporność na ból wiąże się między innymi z umiejętnością zrozumienia tego doznania, a dla większości dzieci bywa ono niezrozumiałe, budzi przerażenie i strach. Zapobieganie bólowi (wobec rozmiaru szkód, jakie czyni) jest konieczne, a współczucie i litość okazane cierpiącemu dziecku to na pewno za mało. Aby dobrze leczyć ból, konieczna jest ocena jego natężenia. Monitorowanie bólu nie powinno być mniej ważne niż pomiar temperatury ciała czy ciśnienia tętniczego krwi. Ból to doświadczenie subiektywne, dlatego najlepszym ekspertem w ocenie jego nasilenia jest sam pacjent. Jednak w przypadku niemowląt i małych dzieci niemożność nawiązania kontaktu werbalnego może takie zadanie utrudniać. Płacz małego dziecka nie zawsze musi być ekspresją bólu, może wynikać z poczucia osamotnienia lub z głodu. Nie oznacza to jednak, że jesteśmy bezradni wobec takiej sytuacji.

Opisano i opracowano szereg behawioralnych i fizjologicznych wskaźników pomocnych w ocenie bólu. Jedna ze skal oparta jest na analizie wyrazu twarzy dziecka w odpowiedzi na zadany bodziec bólowy. Uwzględnić należy także inne pozawerbalne oznaki bólu, takie jak krzyk, prężenie ciała czy napięcie mięśniowe. Za obecnością bólu przemawiają również reakcje fizjologiczne, a wśród nich wzrost ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia (przyspieszenie czynności serca), zmiany metaboliczne, wzmożona potliwość i uniesienie włosów. U niemowląt odpowiedź na ból przypomina reakcje lękowe w wieku starszym, stąd konieczność obserwowania zachowania się dziecka. Ważnym sygnałem może być ułożenie ciała, reakcje obronne na dotyk itp. Konieczny jest więc wywiad z rodzicami, ponieważ na przykład matki świetnie różnicują płacz swego dziecka.

Miary behawioralne powinny być brane pod uwagę także w przypadku starszych dzieci. Zauważono bowiem, że niemowlęta około 7  miesiąca życia i starsze stopniowo rozwijają w sobie lęk przed sytuacjami związanymi z działaniem bodźców bólowych. Jeżeli na przykład podczas zabiegu zostały źle potraktowane, uczucie obawy i strachu może się łatwo utrwalić. W okresie poniemowlęcym dzieci potrafią lokalizować niektóre rodzaje bólu, zaś skojarzenia związane z nim wyrażane są poprzez konkretne postawy w zachowaniu. Dzięki rozwojowi mowy pojawia się możliwość kontaktu werbalnego. Przedszkolaki zapytane, co to jest ból, definiują go w kategoriach fizjologicznych. Jednak formułowana przez trzylatka ocena bólu wymaga rozumienia dziecka w kategoriach jego własnego języka i ze względu na to powinna być uzupełniona o inne dane.

W młodszym wieku szkolnym dzieci bardziej ogólnie konceptualizują ból i w większym stopniu potrafią porządkować doświadczenia związane z chorobą. Adolescenci – w związku z pojawieniem się nowych zdolności poznawczych, zdolności abstrakcyjnego myślenia i oderwaniem się od konkretnych sytuacji – potrafią dostrzec współudział czynników psychologicznych w doświadczanym bólu.

Aby ocena bólu była jak najbardziej obiektywna, przy wyborze metody oceniania należy uwzględnić wiek dziecka. Pomocne mogą okazać się skale analogowe i obrazkowe, układanki kolorów obrazujących różną intensywność bólu (przy silnym bólu najczęściej wybierany jest kolor czerwony i czarny, a w miarę jego ustępowania dzieci sięgają po kolory pastelowe), rysunek bólu wykonany przez dziecko lub tzw. mapa bólu, na której zaznaczy ono bolesne obszary. Rysunek bólu obok wymiaru diagnostycznego ma często także walor terapeutyczny. Właściwa ocena bólu dziecka nie jest łatwa i wymaga pewnego doświadczenia oraz wiedzy niezbędnej dla prawidłowego leczenia.

Znany badacz Ronald Melzack mówił o „pladze niepotrzebnego bólu”, zwracając uwagę na dramat dzieci, u których zaniechano leczenia przeciwbólowego. Przygnębieniem napawa fakt, że wiele z nich stało się ofiarami utrzymującego się przez lata przekonania, że dzieci nie odczuwają bólu tak jak dorośli. Nie stosowano więc u nich przeciwbólowego leczenia. Z ankiety przeprowadzonej w latach 90. wśród brytyjskich lekarzy pracujących na oddziałach intensywnej terapii dla noworodków wynikało, że niewielu z nich stosowało znieczulenie przy zabiegach takich, jak pobieranie wycinka skóry, punkcja lędźwiowa czy intubacja dotchawicza. Podobne badania prowadzone w Polsce w 1991 roku pokazały, że polskie dzieci również były niewłaściwie leczone, jeżeli chodzi o postępowanie przeciwbólowe.

Właściwe leczenie bólu pooperacjnego powoduje zwykle krótszą o ok. 4 dni hospitalizację pacjentów. Jeśli chcemy chronić dzieci przed cierpieniem, trzeba leczyć ból związany z chorobą, a także zapobiegać bólowi związanemu z zabiegami leczniczymi.

Medycyna dysponuje obecnie skutecznymi środkami chroniącymi dzieci przed bólem. Praktyka pokazuje jednak, że personel medyczny nie zawsze z nich korzysta. Zaniedbuje się również kwestię pozyskania zaufania małego pacjenta i jego zgody na podejmowane zabiegi. Dorośli zbyt często ignorują lęk dziecka przed ukłuciem, uważają, że przesadza ono, bojąc się szczepień czy zastrzyków. Specyficzna percepcja czasu u dziecka sprawia, że kiedy coś je boli, trudno mu wyobrazić sobie, że to się kiedyś skończy. Doświadczając bólu, spostrzega czas jako bardziej „rozciągnięty”, a żyjąc bardziej w teraźniejszości, myśli, że ból będzie trwał wiecznie i nie ma od niego ucieczki. Można powiedzieć zatem, że dziecko przeżywa ból w perspektywie nieskończoności. Niewątpliwie każda sytuacja związana z doświadczaniem bólu narusza jego równowagę psychiczną.

Aby pojawiła się świadomość bólu, musi rozpoznać go mózg. Plastyczność układu nerwowego powoduje, że doświadczenia bólowe okresu niemowlęcego i wczesnodziecięcego wpływają na ostateczny kształt systemu bólowego, który determinuje indywidualne reakcje na ból. Zachodzi tu bowiem zjawisko uczenia się bólu, a proces ten może rozpocząć się już w okresie płodowym i trwać aż do śmierci. Obecnie wiemy, że reakcja na ból może pojawić się już około 24 tygodnia życia płodowego. Odczuwanie bólu przez płód jest możliwe dzięki wykształceniu połączeń pomiędzy mózgiem a wzgórzem w układzie nerwowym. Jeżeli ciąża przebiega bez komplikacji, a dziecko przebywa w bezpiecznym dla niego łonie matki, to kiedy się rodzi, posiada wystarczająco ukształtowane anatomiczne i czynnościowe struktury pozwalające na odbiór bodźców bólowych. Rozwój dróg bólowych w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie wiąże się z udoskonalaniem tych struktur i połączeń wewnątrzkorowych z układem limbicznym oraz z obszarami afektywnymi i asocjacyjnymi w korze czołowej i ciemieniowej. W tym okresie następuje również rozwój mechanizmów hamowania zstępującego neuronów nocyceptywnych, które odpowiadają w układzie nerwowym za wykrywanie, sygnalizowanie i percepcję bodźca uszkadzającego. Właśnie ta faza w rozwoju systemu bólowego decyduje o wysokim stopniu plastyczności mózgu i przesądza o wpływie wczesnodziecięcych doświadczeń na percepcję bólu w późniejszych latach życia. Ten swoisty dar, w który wyposażyła nas natura, pozwala właściwie reagować na zagrożenia wynikające z choroby czy związane z poznawaniem świata. Dzięki reakcji bólowej dziecko nauczy się, że żelazko może być bardzo gorące, zabawa szkłem niebezpieczna, a nieostrożność może skończyć się bolesnym potłuczeniem.
Etiologia bólu jest niezwykle zróżnicowana. Bywa, że jego odczucie nie musi być związane z widocznym uszkodzeniem tkanek ani być proporcjonalne do stopnia ich uszkodzenia. Czasem brakuje nawet realnego uszkodzenia, tak jak np. w przypadku bólu psychogennego.

Dzieci najczęściej doświadczają bólu ostrego towarzyszącego wypadkom i urazom, takim jak poparzenia, stłuczenia, złamania. Ból ten może być również wynikiem procesu chorobowego i występować podczas zabiegów medycznych (iniekcji, zabiegów stomatologicznych, zszywania ran, punkcji itp.). Pojawieniu się bólu ostrego towarzyszy najczęściej silny lęk oraz gwałtowna ekspresja emocji z pobudzeniem psychoruchowym. Zdarza się, że ból ten w porę niezłagodzony przekształca się w trudny do leczenia ból przewlekły z towarzyszącymi mu objawami wyczerpania i depresji. Ból przewlekły jest rzadziej spotykany u dzieci. Należy jednak pamiętać, że pogarsza on stan emocjonalny dziecka oraz zaburza procesy poznawcze (pogarsza m.in. pamięć i uwagę). Pojawiająca się apatia i brak aktywności odbijają się na stanie zdrowia dziecka, zaburzając funkcjonowanie jego układu odpornościowego.

Szczególna wrażliwość dziecka na ból wymaga, by zwalczano go przynajmniej w takim samym stopniu, jak u dorosłych. Specyficzna odpowiedź układu nerwowego noworodków na bodźce bólowe sprawia, że obserwujemy u nich szczególną nadwrażliwość na ból. Zaniechanie postępowania przeciwbólowego może grozić poważnymi powikłaniami, prowadząc do gwałtownych zmian fizjologicznych, a nawet do śmierci. Układ nerwowy dziecka nie potrafi filtrować i porządkować bodźców płynących ze środowiska, dlatego rozporządza ono niewielką ilością środków obrony psychologicznej. Konsekwencją nieleczonego bólu są większe powikłania pooperacyjne, zmiany poziomu hormonów, zachwiania procesów metabolicznych oraz niekorzystne reakcje układu sercowo-naczyniowego typowe dla reakcji stresowej. Przeciwdziałanie szkodliwym następstwom bólu powinno więc stać się standardem w opiece nad chorym dzieckiem. Niewiarygodne, ale gdzieniegdzie utrzymuje się jeszcze pogląd, że ból hartuje i kształtuje charakter dziecka. Tymczasem jest ono przecież bezbronne wobec doznania rodzącego wyłącznie przerażenie i strach, powodującego głębokie urazy.

Separacja od bliskich, poczucie osamotnienie, zagrożenie integralności ciała, bolesność zabiegów – to rzeczywistość, z którą spotykają się hospitalizowane dzieci. U wielu z nich wykształca się reakcja warunkowego niepokoju na zabiegi medyczne, ujawniająca się przez zaburzenia snu i jedzenia. Dzieci często muszą sobie radzić z bólem wyzwalanym przez procedury diagnostyczno-lecznicze. Ból ten, nazywany jatrogennym, zawiera silną komponentę lękową, która wiąże się z obawą przed powtórzeniem nieprzyjemnego bodźca oraz nieprzewid...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Sprawdź, co zyskasz, kupując prenumeratę.

Zobacz więcej

Przypisy