Zmieniony mózg

Pan Kazimierz był na grillu z rodziną, kiedy nagle zaczął niewyraźnie mówić, a prawą stronę jego ciała ogarnęła dziwna niemoc. Gdy przyjechało pogotowie, lekarz powiedział, że to prawdopodobnie udar mózgu. 

Większość chorych przebywających na oddziałach rehabilitacji neurologicznej to pacjenci po udarach mózgu. Zwykle cierpią na jednostronny niedowład, często mają zaburzenia mowy i znaczne deficyty funkcji poznawczych. Pytani o to, co im dolega, najczęściej rozkładają ręce albo mówią, że „mają coś z głową”. Ich rodziny powtarzają tajemniczą diagnozę: „udar”. 

Dla większości z nas – nie tylko dla pacjentów i ich bliskich – określenie udar mózgu jest niejasne. Z tej niewiedzy wynikają zaniedbania, niezrozumienie chorego i niewłaściwa rehabilitacja. A przecież według statystyk co 8 minut ktoś ma udar. Rocznie w Polsce doznaje go niemal 70 tysięcy ludzi, a Światowa Organizacja Udaru Mózgu szacuje, że co szósta osoba w ciągu życia zachoruje
na udar. 

Udar, zawał, wylew...

Udar mózgu to choroba neurologiczna, której przyczyny mogą być różne, zawsze jednak wiążą się z zaburzeniami krążenia krwi w mózgu. Ma miejsce, jeśli któraś z tętnic doprowadzających krew do mózgu lub rozprowadzających ją w jego wnętrzu ulegnie zamknięciu lub pęknie. W pierwszym przypadku krew nie może przedostać się dalej i część mózgu pozostaje niedokrwiona, co często prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Mówimy wtedy o udarze niedokrwiennym albo o zawale mózgu. Analogicznie, jeśli zamknięciu ulega tętnica wieńcowa, pacjent ma zawał serca. Krew nie dociera wtedy do serca i pozostawia je niedokrwione, co prowadzi do uszkodzenia serca, a jeśli krążenie nie zostanie przywrócone – do jego martwicy. Tym, co często blokuje tętnice, są zbierające się w ich wnętrzu blaszki miażdżycowe. Dlatego wśród przyczyn udarów mózgu wymienia się otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę. W grupie zwiększonego ryzyka są także chorzy z migotaniem przedsionków. W efekcie epizodu migotania do krwiobiegu może dostać się zakrzep, który potem może spowodować zator w mózgu.

Natomiast gdy tętniczka pęka, mówimy o udarze krwotocznym, czyli wylewie – krew wylewa się do okolicznych tkanek, powodując ich zniszczenie. Naczynie pęka zwykle pod wpływem skoku ciśnienia, dlatego niebezpieczne jest nieunormowane ciśnienie tętnicze.

Miejsce zdarzenia

Udar mózgu to termin trudny do zrozumienia dla pacjentów i ich rodzin. Taka diagnoza może się bowiem przekładać na zupełnie różne objawy kliniczne – słyszą ją pacjenci z niedowładami, zaburzeniami widzenia, afazją, a nawet „szczęśliwcy”, którym na pierwszy rzut oka nic nie dolega.

Objawy i skutki udaru mózgu są różne w zależności od tego, która tętnica, a co za tym idzie – która część mózgu uległa uszkodzeniu. Pan Kazimierz doznał niedowładu prawej strony ciała. W wyniku porażenia nerwu twarzowego jego twarz stała się asymetryczna, a prawy kącik ust wyraźnie opadł. Pojawiły się także trudności z rozumieniem mowy i mówieniem, czyli afazja. Takie objawy pojawiają się zwykle po udarach lewej półkuli mózgu.

Obszar uszkodzenia jest widoczny w wynikach badań obrazowych, np. w tomografii komputerowej (TK). O lokalizacji udaru można też wnioskować na podstawie zakresu niedowładu lub zaburzeń czucia. W pewnym uproszczeniu: jeśli pacjent ma niedowład prawej strony ciała – jak pan Kazimierz – to znaczy, że udar miał miejsce w lewej półkuli mózgu, i odwrotnie (drogi nerwowe krzyżują się, więc objawy pojawiają się po stronie przeciwnej do uszkodzenia). Paraliż i zaburzenia ruchu mogą świadczyć o udarze obejmującym okolice ruchowe kory, czyli kierują nas ku przodowi mózgu, do płatów czołowych, z kolei zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia bez zaburzeń ruchu albo zaburzenia wzroku świadczą raczej o uszkodzeniu tylnej części mózgu. 

Uszkodzenie niektórych obszarów skutkuje zaburzeniami w funkcjonowaniu poznawczym, intelektualnym i społecznym pacjenta. Ich rodzaj i stopień pozwala ocenić jedynie staranne badanie neuropsychologiczne.

Zdarza się, że masywne uszkodzenie mózgu daje tylko niewielkie objawy funkcjonalne, choć patrząc na obraz TK spodziewalibyśmy się dużych zaburzeń; i odwrotnie – małe uszkodzenie w kluczowym miejscu powoduje znaczące deficyty.

W lewej półkuli mózgu znajdują się ośrodki odpowiedzialne za mowę, rozumienie werbalne, myślenie konkretne, a zatem udary zlokalizowane w tej półkuli często skutkują zaburzeniami mowy. W zależności od dokładnej lokalizacji uszkodzenia chory może mieć problem z mówieniem albo może mówić płynnie, ale mieć trudności z rozumieniem mowy czy też nie pamiętać nazw najprostszych rzeczy. Kiedy pan Kazimierz trafił do szpitala, nikt nie mógł go zrozumieć. Jego mowa była bełkotliwa, nie potrafił wymówić najprostszych słów. Po kilku dniach te objawy w pewnym stopniu ustąpiły. Pan Kazimierz nadal mówił niewyraźnie, potrafił jednak – choć z dużym wysiłkiem – zbudować proste komunikaty i powtórzyć niektóre słowa. Wydawało się, że rozumie to, co inni do niego mówią, ale neurologopeda stwierdził dużą trudność w realizacji złożonych poleceń, a to świadczyło także o kłopotach z rozumieniem języka. 

Prawa półkula odpowiada za zdolności wzrokowo-przestrzenne, myślenie abstrakcyjne, poczucie humoru. Pacjenci z uszkodzeniami zlokalizowanymi w tej półkuli mówią płynnie, ale mają problemy z rozumieniem żartów, metafor, wyciąganiem ogólnych wniosków. Okolice przyśrodkowe mózgu odpowiadają za pamięć, obszary potyliczne – za analizę wzrokową, a przednie (płaty czołowe) – za planowanie i realizację czynności, czyli tzw. funkcje wykonawcze. Uszkodzenie tych okolic może prowadzić także do zmian w osobowości pacjenta, nadmiernej impulsywności, płaczliwości, albo odwrotnie – do podwyższenia nastroju. 

W rzeczywistości uszkodzenia wywołane udarem rzadko są ograniczone do konkretnego miejsca. Częściej dotyczą różnych ośrodków oraz połączeń między nimi, co daje bardziej skomplikowany obraz zaburzeń funkcjonalnych pacjenta.

Czas to życie

Gdy pan Kazimierz źle się poczuł na rodzinnym grillu, nikomu nie przyszło do głowy, że dzieje się coś naprawdę groźnego. Pogotowie zostało wezwane dopiero dwie godziny po pojawieniu się pierwszych objawów.

Panią Annę udar spotkał na spacerze. Kiedy straciła równowagę i upadła, przechodnie natychmiast wezwali pomoc. 30-letni Jakub pakował do bagażnika walizki przed wyjazdem na wakacje, gdy nagle poczuł silny ból głowy i stracił przytomność. Pogotowie wezwała jego żona. W szpitalu okazało się, że to udar krwotoczny i Jakub natychmiast trafił na salę operacyjną. 

Udar przychodzi nagle. W jednej chwili ktoś jest w pracy, na rodzinnej imprezie, wyjeżdża na wakacje, zajmuje się codziennymi sprawami, a w kolejnej pojawiają się niepokojące objawy, które mogą zagrażać życiu.

Większość chorych to osoby po 65. roku życia, ale zdarza się, że chorują nawet dzieci. Wszyscy potrzebują jak najszybszej pomocy.

Niepokój powinny wzbudzić takie objawy jak jednostronne zaburzenia czucia lub niedowład kończyn po jednej stronie ciała, asymetria twarzy, zaburzenia mowy, zaburzenia równowagi – jeśli się pojawią, należy natychmiast wezwać pogotowie, rozpoczyna się bowiem wyścig z czasem o zdrowie i sprawność chorego. W szpitalu zostanie on poddany serii badań, w tym tomografii komputerowej, która potwierdzi lub wykluczy hipotezę udaru. Większość udarów to udary niedokrwienne. W ich przypadku leczenie polega na rozpuszczeniu zakrzepu (tzw. tromboliza) i przywróceniu przepływu krwi w zamkniętym naczyniu. Niektórzy chorzy w pełni wracają do zdrowia albo mają tylko dyskretne zaburzenia. Bardzo ważna jest jednak szybka reakcja – takie leczenie można zastosować nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów.

Czas jest kluczowy także w przypadku udarów krwotocznych. Często wymagają one – tak jak w przypadku Jakuba – interwencji neurochirurgicznej. 

Co dalej?

Około 40 procent udarów kończy się śmiercią pacjenta w pierwszym miesiącu po zachorowaniu. Ci, którzy przeżyją ostrą fazę choroby, czasem sami bardzo szybko wracają do zdrowia. Niektórzy jednak potrzebują specjalistycznej rehabilitacji, a mimo to nie wszystkie objawy całkowicie ustępują. 

W idealnym świecie pacjent potrzebujący rehabilitacji rozpoczyna ją jeszcze na oddziale udarowym, a prosto z niego trafia na oddział rehabilitacji neurologicznej. Tam zespół specjalistów – lekarzy, fizjoterapeutów, neuropsychologów i logopedów – dba o jego powrót do zdrowia. Niestety, w świecie realnym miejsc na oddziałach rehabilitacyjnych jest zbyt mało i wielu pacjentów z ciężkimi objawami neurologicznymi wraca do domu, tracąc szanse na powrót do sprawności. Zdarza się też, że pacjent trafia do ośrodka, który oferuje tylko rehabilitację ruchową, więc nie zostaje poddany terapii neuropsychologicznej i terapii zaburzeń mowy.

Bywa też tak, że ani pacjent, ani rodzina nie rozumieją sensu rehabilitacji i nie godzą się na dalsze leczenie. Niezależnie od powodów brak odpowiedniej rehabilitacji to wielki dramat chorych. Mózg jest niezwykle plastyczny i przy odpowiednim wsparciu i terapii zarówno deficyty ruchowe, jak i zaburzenia funkcji poznawczych i mowy mogą się zmniejszyć. Rehabilitacja to często jedyna szansa na ograniczenie skutków udaru i odzyskanie przez chorego chociaż częściowej sprawności.

Udar w rodzinie 

Udar niesie ze sobą niezwykle trudne konsekwencje psychologiczne zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny – każe zmienić plany, przeobraża strukturę codzienności. Sam chory też musi sobie poradzić ze swoją niepełnosprawnością i bezradnością, a deficyty poznawcze nieraz utrudniają mu zrozumienie sytuacji. Pan Kazimierz, dotychczas sprawny i samodzielny, teraz wymaga stałej opieki. Musiał zrezygnować z pracy, nie może już zajmować się wnukami. Uczestniczy w zajęciach rehabilitacyjnych i pracuje z logopedą. Wielkim wsparciem jest dla niego rodzina – żona i dzieci, którzy na zmianę spędzają z nim czas i wożą na zajęcia.

Opieka nad chorym to wyzwanie dla bliskich. Jest czasochłonna, często kosztowna i wymaga reorganizacji dotychczasowego życia. Bywa, że ktoś rezygnuje z pracy, a ktoś inny z hobby czy wakacji. A pacjenci nie zawsze są wdzięczni za pomoc. Bywają niespokojni i pobudzeni albo apatyczni i spowolniali. Niezrozumienie otaczającego świata oraz problemy z komunikacją budzą w nich lęk i wywołują agresję wobec otoczenia.

Bliskim trudno jest zrozumieć, co dzieje się w głowie chorego i przyjąć, że przeżywanie i pojmowanie przez niego rożnych spraw jest inne niż przed udarem. W tym okresie cierpliwość i wyrozumiałość stają się najbardziej pożądanymi cechami opiekunów. Powinni mieć oni świadomość, że chory nie jest celowo złośliwy czy uparty. Potrzebuje ich wsparcia i zrozumienia, bo to, co widoczne na zewnątrz – paraliż ręki czy nogi – to tylko wierzchołek „góry zaburzenia”. Sedno tkwi gdzie indziej: w uszkodzonym mózgu, który nie potrafi mówić, myśleć i czuć jak kiedyś.