Na nałogowym głodzie

Dorota Krzemionka: Czy ma Pan jakiś nałóg?

Mateusz Gola: Zastanawiałem się ostatnio nad moim zaangażowaniem w pracę – czasem negatywnie wpływa ono na moje związki. Wciąż słyszę, że mam za mało czasu dla bliskich i za dużo pracuję. Ale lubię to.

Co więcej, zaangażowanie w pracę jest cenione. A póki czuje Pan radość, nie zaś bolesny przymus, to chyba nie jest to nałóg?

Tak naprawdę granica między pasją a nałogiem jest płynna. Na przykład osoby uprawiające sporty ekstremalne często spełniają kryteria uzależnień. Mają problem z czerpaniem przyjemności ze zwykłych rzeczy.

Szukają czegoś ryzykownego, co je pobudza, czasami zaniedbując inne obszary życia. Ale jeśli udział w biegach długodystansowych albo inne formy wyczynu dają im mnóstwo satysfakcji i prestiż społeczny, nazywamy to pasją. 

Udział w takim ultramaratonie dostarcza mnóstwo endorfin…

Jest doświadczeniem niezwykle stymulującym, porównywalnym pewnie z doznaniem po zażyciu niewielkiej dawki heroiny. Znam osoby, których związki się rozpadły z powodu nowej pasji, jaką był sport, ale gdy z nimi rozmawiałem, często okazywało się, że te relacje nie były dla nich satysfakcjonujące już wcześniej. Szukali więc czegoś, co da im więcej ekscytacji życiem. Trudno ustalić, co jest jeszcze pasją, a co już staje się nałogiem. Weźmy gry komputerowe – jedni się od nich uzależniają i życie sobie w ten sposób rujnują, a inni grają tyle samo, tak samo to przeżywają, ale robią z tego sposób na życie, stając się mistrzami nowych e-sportów. 

Co ich różni? 

Prawdopodobnie to, że ci pierwsi odczuwają głód nałogowy. To podstawowy mechanizm uzależnień, który poprzedza zachowania nałogowe, a po terapii jest odpowiedzialny za powroty do nałogów i wszelkie wpadki. Odpowiada on za różne uzależnienia: zarówno od substancji, jak i od oglądania pornografii, od seksu, gier komputerowych, uprawiania hazardu czy objadania się. 

Czym jest głód nałogowy?

Na poziomie psychologicznym oznacza silny wewnętrzny przymus. Osoba uzależniona czuje trudną do odparcia, wręcz obezwładniającą chęć zrobienia czegoś: napicia się, zapalenia papierosa, grania czy oglądania porno. Trudno jej się skupić na czymś innym, nie jest w stanie robić nic innego. 

A co się dzieje na poziomie mózgu?

W każdym nałogu mechanizm mózgowy wygląda tak samo. Jest to bardzo silna reakcja części układu dopaminergicznego, głównie brzusznego prążkowia, na różne bodźce, które wcześniej skojarzyły się z nałogowym zachowaniem. W przypadku uzależnienia od alkoholu to może być pojawienie się osób, z którymi piłem, kontekstu sytuacyjnego, czyli imprezy typu imieniny czy śledzik, albo stanów emocjonalnych, takich jak złość, frustracja, samotność, od których uciekałem i próbowałem ich uniknąć, pijąc. W odpowiedzi na taką wskazówkę brzuszne prążkowie – które odpowiada za skojarzenie danej sytuacji z zachowaniem nałogowym, doraźnie nagradzającym – poprzez wyrzut dopaminy zaczyna mobilizować organizm i resztę mózgu do podjęcia wszelkich możliwych działań, by tę nagrodę zdobyć.

Przeszukuję mieszkanie w poszukiwaniu papierosa…

I jestem w stanie wyjść na mróz, by zapalić. Albo przerywam zajęcia, kombinuję, jak się wykręcić od zebrania i pójść do toalety, by oglądać tam pornografię na telefonie komórkowym i się masturbować. 

Poszukiwanie nagrody jest ważną adaptacją, ale w przypadku uzależnienia ten mechanizm trafia w ślepą uliczkę.

Bo zaczyna być nagradzający tylko jeden rodzaj czynności, i to w odpowiedzi na tak szerokie spektrum różnych wskazówek, że osobie uzależnionej trudno zdać sobie sprawę, co wyzwoliło jej zachowanie. Czasem, jak w przypadku uzależnienia od pornografii, silniej reaguje na wskazówkę, czyli na samą pornografię, niż na doświadczenie orgazmu. Podobne przesunięcie tej wartości motywującej można obserwować w przypadku innych uzależnień, na przykład od hazardu: w pewnym momencie chodzi już nie o wygrywanie pieniędzy, lecz o samą czynność grania – ona sama w sobie jest ekscytująca. 

Każdy z nas styka się w jakimś momencie życia z alkoholem czy pornografią, ale uzależniają się tylko niektórzy. Dlaczego? Kto jest na nałogi bardziej podatny?

Ten, u kogo układ nagrody działa słabiej i dlatego ma problem, by na co dzień czuć się dobrze. Kenneth Blum, neuropsychofarmakolog, nazywa tę predyspozycję – nie tylko do uzależnień, ale i do depresji – syndromem deficytu odczuwania przyjemności. Nałóg staje się wtedy formą autoregulacji. Jeśli codzienne, zwykłe przyjemności cieszą kogoś mniej, to będzie szukał czegoś bardziej stymulującego – jak używki, sporty ekstremalne, hazard czy pornografia – gdzie jest dużo ekscytacji. Takiej osobie nie wystarczy, że zje ciastko, ona musi się objeść. Co więcej, gdy już trafi na coś ekscytującego, to szybciej łapie zależność między wskazówką i nagrodą, co przyspiesza proces uzależniania się.

Stopniowo to, co pierwotnie nagradzało, staje się raniące; koszty uzależnienia z czasem rosną. Dlaczego to nie modyfikuje nałogowych zachowań?

W przypadku osób uzależnionych proces uczenia się na błędach jest upośledzony. Zwykle nasz mózg próbuje przewidzieć, czy z jakimś działaniem związana będzie nagroda. Gdy to zrobimy, mózg z różnych zmysłów dostaje informację zwrotną na temat efektu działania. Im bardziej jest on odległy od przewidywań, tym większy pojawia się sygnał błędu, czyli fala elektryczna, którą można zaobserwować w EEG, albo sygnał widoczny w rezonansie magnetycznym. Dzięki temu dostosowujemy przewidywania i kolejne reakcje do informacji zwrotnej z naszych doświadczeń. Uczenie się każdej czynności oparte jest na porównywaniu przewidywań z rezultatami. Osoba uzależniona wciąż jednak przewiduje, że doświadczy przyjemności. I choć nie zawsze się tak dzieje, nie koryguje swoich przewidywań. Powtarza te same czynności aż do bólu, mimo wielu negatywnych konsekwencji.

Dlaczego?

Ciągle nie do końca rozumiemy, co szwankuje u osób uzależnionych. Część badań pokazuje, że sygnał błędu jest u nich słabszy. Część – że taki sam, jak u osób zdrowych. Ale nawet jeśli sygnał jest równie silny, to nie jest przez nie wykorzystywany do uczenia się. Neurobiolog George Koob i psychiatra Nora Volkow opisują to, co się dzieje w zaawansowanym uzależnieniu: otóż osoba przechodzi od korzystania impulsywnego, gdy chce poczuć przyjemność i doświadcza jej, do korzystania kompulsywnego, gdy już kiepsko sobie radzi ze swoim życiem i sięga po coś, by nie czuć się źle. Na tym etapie nie chodzi o poszukiwanie przyjemności, lecz o redukcję nieprzyjemności.

Zarazem wiemy, choćby z badań nad hazardem, że wzmocnienia nieregularne mają moc utrzymywania danego zachowania. To może być drugi mechanizm odpowiedzialny za uporczywość nałogowych zachowań.

Jeśli ktoś za każdym razem dostaje nagrodę, to – paradoksalnie – jest ona mniej motywująca niż wtedy, gdy dostaje ją losowo, co jakiś czas, lecz nie jest w stanie przewidzieć, kiedy to się zdarzy.

I łudzi się, że kolejne rozdanie da wygraną, następny film porno wprawi w ekstazę…

Często osoby uzależnione od pornografii opowiadają, że oglądanie takich materiałów nie sprawia im już przyjemności; robią to tylko po to, by się oderwać od problemów. Ale co jakiś czas trafiają na coś fascynującego, nowego i znów doświadczają nagrody. Podobnie jest z innymi używkami – co jakiś czas zdarza się wyjątkowy trip, coś niesamowitego, co trudne jest do przewidzenia, nieregularne i tym bardziej uzależniające.

W uzależnienia łatwo wpaść, trudno się uwolnić. Jak Pan zauważa, mimo rozwoju medycyny nie ma postępów w terapii uzależnień. W przypadku alkoholu około 65 procent osób po terapii wraca do nałogu. W przypadku innych uzależnień ten wskaźnik jest jeszcze wyższy. Jak rozumiem, winny jest głód nałogowy?

Wszystkie mechanizmy odgrywają rolę: zarówno zmiana w funkcjonowaniu brzusznego prążkowia, brak uczenia się na błędach predykcji, jak i nieregularne wzmocnienia. Ale bezpośrednim czynnikiem prowadzącym do zachowań nałogowych jest głód nałogowy.

Czy można sformułować jakieś rekomendacje, jak wyjść z nałogu, na przykład przestać pić? Alkohol musi zniknąć z domu osoby uzależnionej?

Znam wielu alkoholików, którzy nie mogą mieć żadnego alkoholu w domu, bo go wypiją. Z drugiej strony Bill W., współzałożyciel ruchu Anonimowych Alkoholików, opisuje, że gdy odstawiał alkohol, przez lata trzymał butelkę wódki na półce, na widoku. W każdym momencie mógł po nią sięgnąć, lecz tego nie zrobił.

Z jednej strony stworzył sobie silną pokusę. Zgodnie z koncepcją Roya Baumeistera wyczerpywało to jego zasób woli. Z drugiej strony wszelkie zakazy wzbudzają reaktancję. Mogę nie palić, gdy mam papierosy pod ręką. Jeśli jednak mi ich zabraknie, gotowa jestem w środku nocy jechać gdzieś, by je kupić.

Wychodzimy z niepisanego założenia, że nałóg u wszystkich ludzi oparty jest na takich samych mechanizmach. A ono nie jest prawdziwe. Nałóg ma te same symptomy: na przykład palę lub piję i nie jestem w stanie przestać, bo mam problem z kontrolowaniem tego zachowania. Pytanie, jaki mechanizm u konkretnej osoby do tego prowadzi? Prawdopodobnie istnieją różne ścieżki. Niektórzy mają zachowania nałogowe cykliczne – są w stanie nie palić rok czy dwa, potem wracają do uzależnienia, po czym znów przestają palić. Są w stanie to kontrolować. Nawet jeśli mają kontakt z daną substancją, potrafią z niej nie skorzystać. U innych ten model nie działa. Są osoby, którym udaje się utrzymać całkowitą abstynencję i robią to z przyjemnością. Inni trwają w abstynencji, kontrolując się i męcząc cały czas. Niektórzy są w stanie wrócić 
do kontrolowanego korzystania z substancji, u innych zawsze kończy się to nawrotem. Zatem prawdopodobnie mamy różne mechanizmy, które stoją za tymi samymi symptomami. Dlatego potrzebne są badania w zakresie uzależnień prowadzone na dużą skalę, które pozwoliłyby to zweryfikować. 

W poznaniu tych mechanizmów może pomóc nałogometr?

Dzięki tej aplikacji [patrz ramka „Przyłapać nałóg”, s. 56] osoba może monitorować swoje zachowania nałogowe i stać się bardziej świadoma tego, jak często i w jakim kontekście się pojawiają; z czym są związane – z deficytem snu, ze stresem czy z negatywnymi emocjami. Jak wiemy, osoba uzależniona często siebie oszukuje. A nałogometr pomoże jej zobaczyć, kiedy głód nałogowy się nasila: czy bardziej zależy to od jej nastroju, czy od nasilonego stresu. A może powodem nałogowego zachowania jest brak wypoczynku albo chęć ucieczki, zwlekanie z trudną decyzją? Co ważne, może dzięki temu ustalić, co pomaga jej nie ulec temu głodowi. Często ludzie są w stanie jakoś sobie z nim poradzić – warto ustalić czynniki, które temu sprzyjają.

Jak działa ta aplikacja?

Osoby korzystające z niej odpowiadają na serię pytań i dzięki temu mogą zaobserwować swoje wzorce zachowań. Część osób twierdzi, że już sama obserwacja im pomaga. Co 2 tygodnie dostają raport, który zbiera uzyskane dane. Z nałogometru skorzystało już ponad 8 tysięcy osób. Mamy nadzieję, że jeśli w projekcie weźmie udział dostatecznie wiele osób, będziemy w stanie zobaczyć, czym różnią się rozmaite formy uzależnień, na przykład alkoholizm lub objadanie się od uzależnienia od gier komputerowych.

Pomyślałam, że korzystanie z tej aplikacji przez osobę uzależnioną może zadziałać dwojako. Z jednej strony będzie niechętna do jej wypełniania, by nie dowiedzieć się prawdy o sobie – zaniecha tego, szczególnie jeśli jest osobą impulsywną. Z drugiej strony, zgodnie z koncepcją Baumeistera, samo regularne wykonywanie jakiejś czynności, na przykład odpowiadanie na pytania aplikacji, może wzmacniać siłę woli.

Użytkownicy nałogometru mówią, że ta aplikacja pomaga im rozwijać samoświadomość. Dzięki niej mają okazję zatrzymać się na chwilę trzy razy dziennie i pomyśleć: czy ja przed czymś teraz uciekam? Czy odkładam coś na później? Jak się czuję? Czy dostatecznie wypocząłem, czy spałem tyle, ile potrzebuję? Czy mam jakąś złość, a może czuję się samotny? Zwykle nie zadajemy sobie takich pytań, a właśnie takie sytuacje i emocje często są związane z odczuwaniem głodu nałogowego.

Osoba uzależniona szybko wpada – poprzez mechanizmy neuronalne – w automatyczny program: poczułem się samotny, nawet nie zdaję sobie sprawy, że tak się czuję, ale znów mam chęć oglądać pornografię albo zjeść coś słodkiego, i po prostu to robię. Chcemy zobaczyć, na ile czynniki stojące za głodem nałogowym będą odmienne u różnych osób. Sądzę, że dla niektórych czynnikiem wiodącym będzie zmiana nastroju, dla innych stres. Jeszcze innym, tym impulsywnym, wystarczy samo pojawienie się zewnętrznych wyzwalaczy. Nałogometr sprawia, że osoba zaczyna obserwować takie zależności i już samo to daje jej trochę przestrzeni. Widzi, co wyzwala w niej nałogowy głód; może go obserwować: jak silny jest i co z nim robi – czy chce za tym pójść, czy też próbuje sobie z tym poradzić? Dzięki temu można będzie też odkryć czynniki, które powodują, że mimo silnego głodu ktoś nie wchodzi w nałogowe zachowania.

Co pozwala oprzeć się pokusie nałogowych zachowań?

W przypadku alkoholu ustalono, że jednym z takich czynników jest kontakt z ludźmi, z którymi jesteśmy związani – przyjaciółmi albo terapeutą. Drugi to świadomość długoterminowych celów, a także bezpośrednich konsekwencji – co się stanie, jeśli znów wypiję. Liczy się też pozycja, jaką ktoś uzyskał dzięki abstynencji – czy to w grupie AA, czy w innym środowisku. Z wywiadów z pacjentami wiemy, że wspierającą rolę mogą też odgrywać inne kwestie, które dotąd nie były badane, takie jak zrobienie czegoś przyjemnego dla siebie, zadbanie o siebie, medytacja albo modlitwa. Pytamy o to w nałogometrze. Może w ten sposób uda się wykryć rzeczy, o których ktoś nawet nie pomyślał.
 
I dzięki temu wzrośnie skuteczność terapii uzależnień?

Mamy nadzieję, że jeśli w badaniu przez dłuższy czas weźmie udział wiele osób, będziemy w stanie dać jakieś rekomendacje co do przyszłych form terapii, bardziej już zindywidualizowanej. Dla części osób uzależnionych ważna może być praca z emocjami, dla innych nauczenie się radzenia sobie ze stresem. Dla niektórych kluczowe będzie rozwijanie relacji społecznych, dla innych uporanie się ze swoją impulsywnością. Dzięki uzyskanym danym można będzie sprofilować terapię uzależnień i dostosować ją do potrzeb danej osoby, a wtedy, jak ufam, zmniejszy się odsetek nawrotów do nałogu.