Może dotyczyć naszego sąsiada zza ściany, współpracownika, bliskiej osoby, nas samych. Depresja. Szacuje się, że 10–25 proc. kobiet i 5–12 proc. mężczyzn zachoruje na nią w ciągu życia. Niektórych choroba doświadczy raz, jednak u większości będzie nawracać. Depresja jest zatem schorzeniem bardzo pospolitym, a za dekadę może stać się chorobą, na którą będziemy najczęściej zapadać. Nic dziwnego, że poświęcane są jej akcje społeczne i liczne publikacje. Wiele mówi się też o tym, jak ważne jest jej wczesne rozpoznanie, zwiększa ono bowiem szansę na to, że chory wróci do zdrowia.
Mimo to depresja nadal diagnozowana jest tylko u części na nią chorujących – prawdopodobnie aż u połowy pozostaje nierozpoznana, a u wielu zostaje rozpoznana późno. Niejeden chory nie wie, co rzeczywiście mu dolega, więc szuka pomocy u lekarzy różnych specjalności – neurologów, kardiologów, endokrynologów, seksuologów albo ginekologów – i poddawany jest nierzadko szerokiej diagnostyce. Ma to pozytywną stronę: możliwe jest wykluczenie innych schorzeń, które manifestują się podobnie do depresji. Jest jednak też druga strona medalu: właściwa diagnoza się opóźnia. Dlaczego rozpoznanie depresji, łatwe w teorii, nie jest takie w praktyce?
Nie tylko smutek
POLECAMY
Diagnozowanie depresji różni się od diagnozowania innych chorób. Nadal nie ma obiektywnych badań biochemicznych lub obrazowych, które pozwalałyby ją rozpoznać. Diagnoza wciąż opiera się zatem na tym, co słyszy i widzi rozmawiający z chorym lekarz. Zaburzenie ma oczywiście konkretne symptomy, tyle razy opisywane, wydawałoby się więc, że wystarczy je w odpowiedniej liczbie stwierdzić, i rozpoznanie gotowe. Jest jednak inaczej. Objawy depresji mogą występować w różnej konstelacji, z różnym nasileniem, a ponadto – co bardzo istotne – może brakować tych uważanych za bardzo charakterystyczne.
Jedni chorzy szukają pomocy z powodu bólu, inni – chronicznego zmęczenia czy zaburzeń snu, a jeszcze inni z powodu „nerwicy”, silnych, trudnych do opanowania emocji albo napadów kołatania serca i duszności. Te i inne objawy depresji w zaskakujący sposób mogą dominować u danej osoby, stanowić główną przyczynę jej cierpienia i jednocześnie wytwarzać mylący obraz choroby. Depresja może więc wyglądać jak choroba serca, układu oddechowego, może przywodzić na myśl chorobę stawów, mięśni, układu hormonalnego, a nawet chorobę Alzheimera.
Nie zawsze można też „nauczyć się” swojej depresji – jej kolejne nawroty u tej samej osoby mogą przejawiać się nieco inaczej. Czasem jest tak, że najbardziej charakterystyczne objawy pojawiają się tylko w niektórych rzutach choroby. Na przykład pierwsza depresja może przebiegać z mocno obniżonym nastrojem, druga raczej z apatią i ciąg[-]łym zmęczeniem, a następny rzut choroby może przejawiać się niemal wyłącznie zaburzeniami snu. W praktyce lekarskiej spotykam chorych, którzy nie potrafią rozpoznać u siebie depresji, mimo że chorują na nią już po raz kolejny.
W rozpoznawaniu depresji przeszkadzają też błędne wyobrażenia o niej. Należy do nich oczekiwanie, że chory będzie przygnębiony, płaczliwy i zniechęcony do życia. Tymczasem smutek wcale nie jest stałym objawem depresji i jego stwierdzenie nie jest konieczne do rozpoznania choroby. Chory może doświadczać zobojętnienia, utrzymującego się „zblednięcia” emocji lub mieć poczucie ich braku. Ponadto wiele osób w depresji nie potrafi określić swojego dominującego nastroju. Twierdzą jednak, że nie są smutne, że wiele razy odczuwały smutek i dobrze znają to uczucie, a to, które towarzyszy im obecnie, jest inną, nową dla nich emocją. Nie czują się dobrze, mają poczucie niewydolności, ale nieraz trudno im wyrazić, czego ta niewydolność dotyczy. Z kolei inne osoby mogą skarżyć się na konkretne dolegliwości fizyczne, twierdząc, że to one stanowią ich główny problem i że nie czują się szczególnie nieszczęśliwe i „depresyjne”. Ponadto, wbrew popularnym wyobrażeniom o depresji, chorzy mogą nigdy nie mieć – w żadnym okresie choroby – myśli samobójczych.
Dużym problemem w rozpoznawaniu depresji jest znaczne podobieństwo wielu jej objawów do dolegliwości występujących w przebiegu chorób somatycznych. Nic w tym dziwnego, depresja jest bowiem w znacznej mierze także chorobą somatyczną. Związane z nią dolegliwości fizyczne to nie „somatyzacje” emocji albo napięć psychicznych, ale przejawy rozregulowania biologicznych mechanizmów ciała, np. progu odczuwania bólu, poziomu ogólnej energii (wigoru), apetytu, rytmu wydzielania niektórych hormonów, reakcji na stres, jakości i głębokości snu. Wyjaśnia to, dlaczego depresja bywa mylona z chorobami somatycznymi, i odwrotnie. Objawami, które szczególnie często mogą wprowadzać w błąd, są: ból, osłabienie i spadek wigoru, senność, chudnięcie albo przybieranie na wadze, kołatanie serca i duszność oraz spadek popędu seksualnego.
Depresja bez depresji
60–100 procent chorych na depresję skarży się na ból. Często są to bóle głowy, nierzadko bardzo silne, odczuwane w potylicy i karku albo „opasujące” czaszkę niczym kask. Ból może być także zlokalizowany w brzuchu, mięśniach i stawach albo w okolicy przedsercowej, przypominając w tym wypadku ból wieńcowy. Tymczasem badania nie ujawniają adekwatnych przyczyn organicznych, a choremu nie pomagają typowe leki przeciwbólowe. W rozpoznaniu dolegliwości bólowych związanych z depresją, poza wykluczeniem choroby somatycznej, ważne jest stwierdzenie, że pojawiają się one i nasilają równolegle do innych objawów depresji, i kończą się też wraz z ich ustąpieniem. Sytuacja komplikuje się jednak, gdy te inne objawy nie są oczywiste – na przykład u pacjenta trudno stwierdzić zaburzenia nastroju, a depresja, poza bólem, przejawia się tak mało swoistymi objawami, jak zwiększenie ogólnego poziomu lęku oraz zaburzenia snu.
Z najtrudniejszą sytuacją mamy jednak do czynienia, gdy nie można stwierdzić w sposób niewątp[-]liwy żadnych objawów depresji poza bólem. Takie nietypowe obrazy choroby opisywano już w latach 30. ubiegłego wieku. Najpierw nazywano je depresją bez depresji (łac. depressio sine depressione), później przyjęła się nazwa depresja maskowana. Określenie to dotyczy nie tylko bólu depresyjnego, ale też jakiegokolwiek innego symptomu depresji, który wyraźnie przeważa w obrazie choroby, podczas gdy inne objawy nie występują lub są bardzo trudne do stwierdzenia.
W ostatnich kilkunastu latach takie „jednoobjawowe”, „maskowane” depresje rozpoznaje się znacznie rzadziej. Na pewno wiąże się to z większą wnikliwością diagnostyczną psychiatrów – doświadczony lekarz zazwyczaj jest w stanie stwierdzić oprócz dominującego, mało swoistego objawu, bardziej typowe, ale mniej wyraźne symptomy depresji. Wciąż jednak zdarzają się problemy z rozpoznaniem depresji z dominującym „niedepresyjnym” objawem i związane z tym pomyłki diagnostyczne.
Dodatkową okolicznością, która czasem wprowadza diagnostów w błąd, jest to, że depresja może nasilać dolegliwości współistniejącej choroby fizycznej, np. bóle migrenowe, reumatyczne, rwę kulszową albo bóle wieńcowe. Nagle przestają działać skuteczne dotąd leki na nadciśnienie, a problemy ze snem, już wcześniej dobrze znane choremu, wyraźnie się nasilają. W tym wypadku depresja też może „przywdziewać maskę”: jeśli zmiana nastroju nie jest wyraźnie uchwytna, to depresja może przejawiać się głównie zaostrzeniem dolegliwości związanych z chorobą somatyczną.
Zmęczeni i senni
Niemal wszyscy chorzy na depresję skarżą się na uczucie przykrego i silnego zmęczenia, niewspółmiernego do podejmowanego wysiłku, obecnego nieraz już od rana, zanim wykonają jakąkolwiek większą pracę. I tak osoby z depresją mogą uważać uporczywe zmęczenie za swój główny problem, większy niż obniżenie nastroju. Rozpoznanie w takiej sytuacji staje się trudne, bowiem męczliwość i mniejszy wigor mogą towarzyszyć niemal każdej chorobie somatycznej. Lekarz rozważa wtedy – i słusznie – choroby, w przebiegu których osłabienie i zmęczenie mogą utrzymywać się tygodniami. Są to m.in. niedokrwistość, cukrzyca, choroby zakaźne (szczególnie borelioza, zapalenie wątroby i gruźlica), choroby endokrynologiczne (np. niedoczynność tarczycy i niedoczynność kory nadnerczy) oraz choroby nowotworowe. Typowa diagnostyka pozwala zwykle wykluczyć większość z nich, jednak szukanie tajemniczej choroby, która wyjaśniłaby osłabienie, brak energii i złe samopoczucie może trwać naprawdę długo. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, gdy chory nie chce w ogóle dopuścić do siebie myśli, że może cierpieć na depresję. Sytuacja komplikuje się, jeśli choroba ta współwystępuje z innym, przynajmniej częściowo podobnie manifestującym się schorzeniem. Na przykład rozpoznanie niedoczynności tarczycy nieraz nie pozwala dostrzec, że osoba może też cierpieć na depresję.
Innym nieswoistym objawem, który występuje w wielu schorzeniach, jest nadmierna senność. Jest ona na przykład stałym elementem zespołu bezdechu sennego, może wystąpić w przebiegu niedoczynności i nadczynności tarczycy, chorób układu krążenia i oddechowego, zespołu niespokojnych nóg i zakażenia ośrodkowego układu nerwowego. Nie wszyscy jednak wiedzą, że może też być najbardziej doskwierającym objawem depresji, a nawet jej jedynym uchwytnym przejawem, czyli formą depresji maskowanej.
Zespół X
I chorych, i lekarzy niezmiennie mylą spektakularne przejawy depresji – dolegliwości w klatce piersiowej sugerujące ostry incydent sercowy, np. zawał serca albo poważne zaburzenia rytmu. Należą do nich przede wszystkim uczucie kołatania serca i ból, którym niejednokrotnie towarzyszy duży wzrost ciśnienia tętniczego i duszność. Dolegliwości te zwykle nie są objawami samej depresji, ale tzw. lęku panicznego, który dość często z nią występuje.
Kiedyś takie objawy nazywano „nerwicą serca”. Ich somatyczność jest uderzająca – serce naprawdę bije bardzo szybko, ból jest jak najbardziej prawdziwy, chory ma poczucie, że brakuje mu powietrza. Dokładne badania kardiologiczne nie wykazują jednak przyczyn tego rodzaju ataków. Kardiologowie wprowadzili nawet pojęcie zespołu kardiologicznego X – odnosi się do ataków o obrazie ostrych incydentów wieńcowych u osób, u których wynik badania koronarograficznego jest całkowicie prawidłowy. Gdy lekarze zaczęli przyglądać się tym chorym, stwierdzili, że u co najmniej 30 proc. z nich można stwierdzić napad paniki, a u 60 proc. – objawy innych zaburzeń lękowych i depresji. Dramatyczny obraz napadów paniki, dolegliwości w okolicy przedsercowej i poczucie zagrożenia życia – wszystko to sprawia, że chorzy w pierwszej kolejności szukają pomocy u kardiologów i internistów, nierzadko wzywają najpierw pogotowie ratunkowe. Psychiatra spotyka się z nimi zwykle ostatni. Czasem ma to miejsce nawet po kilku latach nawracania podobnych doleg[-]liwości, których podłożem jest – jak się okazuje – depresja.
Podejrzana: depresja
Depresja może mylić swoim obrazem i prowokować badania w kierunku zupełnie innych schorzeń – nie da się uniknąć takich sytuacji. Uzasadnione badania diagnostyczne i wykluczanie chorób jest czymś pozytywnym. Pamiętajmy jednak, że przyczyną wielu objawów odczuwanych somatycznie może być depresja. Niektórzy kardiologowie radzą, żeby wszystkie osoby z nietypowymi dolegliwościami w klatce piersiowej były konsultowane przez lekarza psychiatrę. Zalecenie to można poszerzyć: w przypadku każdego chorego z jakimikolwiek objawami somatycznymi, których przyczyna nie jest jasna albo które są niewspółmiernie silne do zmian chorobowych, warto postawić pytanie, czy nie cierpi on na depresję.
Nawet gdy została rozpoznana choroba somatyczna, nie jest wykluczone, że część dolegliwości może być przejawem depresji. O możliwości jej współistnienia należy pamiętać szczególnie wtedy, gdy terapia choroby somatycznej jest mało skuteczna albo gdy po zakończeniu leczenia pacjent wciąż zgłasza nie do końca zrozumiałe dolegliwości. Depresję z pewnością trzeba brać pod uwagę jako jedną z „podejrzanych”, gdy szukamy przyczyn bólu przewlekłego, ogólnego poczucia niewydolności, braku sił, chudnięcia, zaburzeń snu oraz dolegliwości „kardiologicznych”.
***
Młodzieńczy smutek
Choć symptomy depresji u młodzieży są podobne jak u dorosłych, okoliczności specyficzne dla tego wieku mogą utrudniać ich dostrzeżenie.
Depresja nastolatka niejako nakłada się na zachowania typowe dla dorastającego dziecka. Może kryć się pod drażliwością, konfliktowością, buntem, eksperymentowaniem z używkami, czyli zachowaniami często składanymi na karb „burzliwego okresu”, albo sumować się z „normalną” niechęcią do systematycznej nauki. Brak energii, długie spanie, spóźnianie się do szkoły i wagary mogą być interpretowane jako typowe dla tego wieku lekceważenie obowiązków. Zauważenie objawów depresji, zanim się bardziej nasilą, może być zatem dla rodziców bardzo trudne, a czasem niemożliwe.
Zwykle jednak uważni rodzice są w stanie dostrzec – obok zmian wiążących się z dorastaniem dziecka – że jest ono wyraźnie inne, że mówi o swoim życiu i przyszłości w konsekwentnie smutny sposób, bez typowego dla siebie optymizmu. Depresja może narastać powoli, przez rok, a nawet przez kilka lat. Dlatego ważne, by rodzice sięgnęli pamięcią wstecz i zastanowili się, jak duża zmiana nastąpiła: czy dziecko inaczej widzi świat i swoją przyszłość, czy utraciło zapał, chęć do wysiłku, troski i walki o siebie, zobojętniało albo stało się dziwnie drażliwe i gniewne? Wypowiedzi typu „życie nie ma sensu” mogą padać z ust każdego nastolatka i nie muszą świadczyć o depresji. Jeśli jednak powtarzają się i młoda osoba ujawnia przy tym jakiekolwiek cechy wskazujące na depresję, powinno to zwrócić uwagę rodzica. Co ważne, żadne wypowiadane z przekonaniem słowa o bezsensie własnego życia, możliwości albo wręcz chęci odebrania go sobie, nigdy nie powinny być automatycznie traktowane jako związane z „etapem rozwojowym”. Potrzebna jest wówczas nie tylko wnikliwa rozmowa z dzieckiem, ale też niezwłoczna konsultacja u specjalisty.
SP
Tak bardzo? Tak długo?
Kluczem do dostrzeżenia depresji u bliskiej osoby jest zdziwienie.
Depresja nie jest większym „dołem”, „rozpaczą”, zwykłym nagromadzeniem smutku czy kryzysem duchowym. Co ważne, nie jest zrozumiałą i adekwatną reakcją na bolesne wydarzenia w życiu osobistym czy zawodowym. Nawet jeśli przychodzi w trudnym okresie, jest mimo wszystko czymś nieadekwatnym i jeśli spojrzymy uważnie na chorego – czymś niezrozumiałym i dziwnym.
Widzimy osobę, która dystansuje się emocjonalnie od życia, traci życiowy wigor i zapał, na jej twarzy rzadko pojawia się uśmiech. Zawsze można dostrzec jakieś uwarunkowania tego stanu, tworzyć sobie w głowie wyjaśnienie. Jednak wraz z próbą zrozumienia może zawężać się nasza perspektywa – im większą ktoś przeżywa aktualnie traumę, tym trudniej dostrzec u niego chorobę. Tymczasem może to być nie zrozumiałe w danej sytuacji przygnębienie, lecz ciężka depresja. Dlatego potrzebne jest ogólniejsze spojrzenie na cierpiącą osobę. Tym, co pozwoli dostrzec depresję, jest zdziwienie: Aż tak bardzo? Tak długo? Taka odporność na życzliwe słowa, wsparcie, wszelkie tłumaczenia? To inny człowiek, taki, jakiego dotąd nie znałem. Jeśli zauważamy tę zmianę, i jeśli ponadto wiemy, że osoba ta cierpi na uporczywe zaburzenia snu, od dłuższego czasu ma obniżony albo wyraźnie wzmożony apetyt oraz skarży się na pogorszenie sprawności intelektualnej i pamięci, z dużym prawdopodobieństwem możemy podejrzewać u niej depresję (patrz aplikacja „Na co zwrócić uwagę?” ). SP
Na co zwrócić uwagę?
Gdy depresja przejawia się w typowy sposób, dostrzeżenie jej nie jest trudne. Trudności pojawiają się wtedy, gdy choroba przebiega w sposób bardziej skryty.
Gdy zmiana nastroju nie jest oczywista, naszą uwagę powinny zwrócić inne objawy i skargi ze strony bliskiej osoby:
• poczucie braku energii i uporczywe zmęczenie,
• poczucie niewydolności intelektualnej, osłabienie kreatywności, problemy ze skupieniem się i osłabienie pamięci,
• jakiekolwiek bóle ciała, których przyczyna nie jest jasna albo jest niewspółmierna do nasilenia bólu,
• nietypowe dolegliwości w okolicy serca,
• obniżenie apetytu i chudnięcie albo przeciwnie – nadmierny apetyt,
• niewystępująca wcześniej drażliwość, nerwowość, niecierpliwość, wybuchy gniewu,
• fale zaskakującego lęku, niepewności, problemy z podjęciem codziennych decyzji,
• powtarzające się uczucie szybkiego bicia serca, zatykania w klatce piersiowej, duszności,
• napadowe stany lęku, którym towarzyszą uderzenia gorąca, zlewne poty, zawroty głowy,
• nagłe poczucie słabości fizycznej,
• skoki ciśnienia tętniczego,
• zaburzenia miesiączkowania.
Wiele z wymienionych dolegliwości może wiązać się z różnymi problemami zdrowotnymi. Mogą być jednak także przejawem depresji.
SP
