Zdrowie

Niezdrowa słodycz

Osoba chora na cukrzycę powinna traktować zalecenia lekarza tak, jak ludzie z wadą wzroku traktują zalecenie noszenia okularów. Dzięki okularom wyraźnie widzi się świat. Dzięki przestrzeganiu lekarskich wskazań chory na cukrzycę dobrze funkcjonuje.

Cukrzyca – ta nazwa odnosi się do grupy chorób, które choć różnią się przyczynami i charakterem, to ich wspólną cechą jest zwiększone stężenie glukozy we krwi. Najważniejsze z nich to cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2. Obie są chorobami przewlekłymi i wymagają systematycznego leczenia do końca życia.
Cukrzyca typu 1 pojawia się zwykle w młodym wieku – u 80 proc. chorych przed 40. rokiem życia. Przeciętnie dotyka trzech osób na tysiąc. Jej przyczyną jest niedobór insuliny. Dlatego chorzy muszą ją stale przyjmować. Muszą też przestrzegać diety i dbać o odpowiednią aktywność fizyczną. Gdy leczenie jest złe lub w ogóle nie jest prowadzone, występują powikłania w postaci upośledzenia albo utraty wzroku, zawału serca i niewydolności nerek. Może nawet dojść do śpiączki cukrzycowej.

Cukrzyca typu 2 pojawia się później – u 90 proc. chorych po 40. roku życia. Dotyka czterech osób na sto. Wynika ona z tzw. insulinoodporności, czyli z braku odpowiedniej reakcji organizmu na insulinę. Jej początek jest zwykle stopniowy, a pierwsze objawy nie są zbyt dolegliwe. Jednak powikłania również mogą być groźne: zawał serca, udar mózgu, zaburzenia widzenia, niewydolność nerek. Leczenie jest podobne do leczenia cukrzycy typu 1, choć w pierwszych kilku latach choroby zwykle wystarcza stosowanie leków doustnych. Insulinę wprowadza się później.

U cierpiących na cukrzycę obciążenie psychiczne jest znacznie większe niż u innych osób przewlekle chorych. Dlatego ja i Jacek Santorski nazwaliśmy psychodiabetologią naukę o psychologicznych czynnikach wpływających na przebieg cukrzycy. Nasz poradnik zatytułowaliśmy „Psychodiabetologia dla lekarzy”.
Skuteczność leczenia cukrzycy w niezwykle wysokim stopniu zależy od odpowiedniego postępowania chorego, od wypełniania złożonych zaleceń lekarskich. W ciągu dnia chory musi wielokrotnie mierzyć sobie (samodzielnie) poziom glukozy. Musi też przestrzegać diety, liczyć kalorie, planować regularny wysiłek. Konieczne jest, aby przy bardziej intensywnym wysiłku kontrolował poziom glukozy we krwi i ewentualnie obliczał odpowiednią dawkę dodatkowej insuliny, a następnie podawał ją sobie wstrzykiwaczem. W tych działaniach nikt nie może go zastąpić. Chory musi być uważnym obserwatorem samego siebie. Pewien amerykański psycholog specjalizujący się w pomocy osobom mającym cukrzycę (a zarazem ojciec dziecka dotkniętego tą chorobą) stwierdził, że chcąc ją kontrolować, powinny one myśleć o niej średnio co piętnaście minut. W przypadku cukrzycy typu 1 jest to stosunkowo proste, ponieważ u chorego szybko pojawiają się uciążliwe objawy obniżonego poziomu glukozy. Natomiast w cukrzycy typu 2 nie ma tak jednoznacznych, natychmiastowych konsekwencji błędów dietetycznych, pominięcia dawki leku lub insuliny. Łatwo więc o tolerancję dla własnych słabości. W konsekwencji ponad połowa chorych nie stosuje niezbędnych zaleceń lekarskich.

Doświadczenia osób zajmujących się w USA, Szwecji i Wielkiej Brytanii edukacją zdrowotną ludzi mających cukrzycę wskazują, że nie daje spodziewanych efektów dotychczasowe podejście do szkoleń, oparte na założeniu, że chorzy sami będą kontrolować chorobę, wykonując odpowiednią liczbę testów krwi i ćwiczeń fizycznych, przestrzegając diety i przyjmując właściwą dawkę insuliny. Podejście to wywodzi się z tradycyjnego modelu zdrowia – hierarchicznego, biologicznego i redukcjonistycznego, w którym rolę pacjenta zredukowano do wypełniania zaleceń lekarskich. Jest ono skuteczne w leczeniu chorób o ostrym przebiegu, w przypadku choroby przewlekłej nie sprawdza się. Dlatego to dyrektywne podejście zastąpiono koncepcją „wzmacniania pacjenta” (patient empowerment), która koncentruje się na doskonaleniu umiejętności chorego w radzenia sobie z cukrzycą, tak aby mógł on mieć poczucie wpływu na własne życie. Uczy się go samodzielnie rozwiązywać problemy czy wpływać na osoby i instytucje, które mają znaczenie dla jego sposobu życia.

Podejście skoncentrowane na wzmacnianiu pacjenta, uwzględniające myślenie o nim jako podmiocie choroby, mieści się w aktualnym biopsychospołecznym modelu choroby i chorowania. Model ten zakłada, że leczenie zależy przede wszystkim od pacjenta, gdyż to on (a nie lekarz) podejmuje najważniejsze wybory wpływające na stan jego zdrowia i samopoczucie. Rozwinięcie i utrzymanie adekwatnego poczucia wpływu ma kluczowe znaczenie w radzeniu sobie z chorobą poprzez stosowanie strategii zorientowanych na rozwiązanie problemu. Natomiast jego brak powoduje, że chory odwołuje się do takich strategii radzenia sobie, które pozwalają mu unikać problemu lub redukować emocje z nim związane.

Rozwijane obecnie w czołowych ośrodkach diabetologicznych metody pomocy osobom z cukrzycą opierają się na założeniach psychoterapii poznawczo-behawioralnej, gdzie zasadnicze znaczenie ma tworzenie przez pacjenta nowych, bardziej skutecznych (adaptacyjnych) obrazów siebie i otaczającej rzeczywistości. Metody te odwołują się do przekonania, że każdy człowiek dąży do zdrowia i dobrego samopoczucia. Zakładają, że nasze zachowania są intencjonalne (wynikają z naszej woli), że osoby dorosłe są odpowiedzialne i zdolne do podejmowania świadomych decyzji, a ponadto potrafią się uczyć, dzięki czemu mogą zmieniać swoje zachowania. Przy czym uczenie się nie może mieć miejsca bez aktywnego (eksplorowanie, refleksja i eksperymentowanie) udziału chorego w tym procesie. Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w analizowaniu i rozwiązywaniu problemów, a także w odnalezieniu w sobie motywacji do zmiany. Podstawą sukcesu w leczeniu cukrzycy jest to, by chory traktował zalecenia lekarskie tak, jak osoby z wadą wzroku traktują zalecenie noszenia okularów. Leczenie, choć uciążliwe, pozwala na odpowiednie funkcjonowanie, podobnie jak okulary pozwalają na właściwe widzenie otaczającego świata.

Trzeba wspomnieć, że w wielu przypadkach leczenie cukrzycy jest trudne ze względu na współwystępujące objawy innej choroby. U wielu chorych często pojawiają się na przykład zaburzenia lękowe. Aż 40 proc. cukrzyków ma podwyższony poziom depresyjnego nastroju. Nie jest to tożsame z klinicznymi kryteriami depresji, jednak również wymaga leczenia. Wyniki badań wskazują bowiem, że skuteczne leczenie depresji u cukrzyków wpływa na właściwsze stosowanie zaleceń lekarskich, a przez to może na przykład zapobiec naczyniowym powikłaniom lub opóźnić ich pojawienie się.
W wielu opracowaniach cukrzyca wymieniana jest wśród zaburzeń psychosomatycznych. Jednak aktualna wiedza pozwala powiedzieć tylko tyle, że czynniki psychiczne mają znaczny wpływ na przebieg tej choroby i na skuteczność jej leczenia.

Andrzej Kokoszka

Andrzej Kokoszka jest psychiatrą i psychologiem, profesorem nadzwyczajnym Akademii Medycznej w Warszawie. Kieruje II Kliniką Psychiatryczną AM. Wykłada też w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej. W ramach Narodowego Programu Wsparcia Osób z Cukrzycą opracował wspólnie z Jackiem Santorskim zasady pomocy chorym na cukrzycę.

Diabetologia – nauka o przyczynach, rozpoznawaniu i leczeniu cukrzycy; lekarz specjalizujący się w tej dziedzinie to diabetolog.
Indeks glikemiczny – metoda klasyfikacji pokarmów w zależności od ich zdolności do podwyższania poziomu cukru we krwi. Wyróżniamy pokarmy o wysokim, umiarkowanym i niskim indeksie. Na przykład wartość indeksu dla glukozy wynosi 100, dla gotowanych ziemniaków – 95, dla dojrzałych bananów – 60, dla pomidorów – 15.
Euglikemia – poziom cukru mieszczący się w granicach normy.
Hipoglikemia – zbyt niski (poniżej 2 – 5 mmol/l) poziom cukru we krwi.
Hiperglikemia – zbyt wysoki (zwykle powyżej 15 mmol/l) poziom cukru we krwi.
W serwisie www.cukrzyca.info.pl udostępniono dane teleadresowe ponad 1200 poradni cukrzycowych z całej Polski.

Jemy więcej

Jemy więcej niż poprzednie pokolenia – stwierdziła doktor Kelly Brownell z Yale University po przeanalizowaniu przepisów ze współczesnych książek kucharskich i tych sprzed 30 lat. Uważa ona, że jedną z przyczyn tego zjawiska są działania producentów, którzy chcą, by kupować jak najwięcej ich wyrobów. Ten cel osiągają między innymi poprzez pakowanie żywności w coraz większe torebki czy pojemniki, a jak wynika z badań, ludzie łatwo dostosowują swoje poczucie sytości do wielkości oferowanych im porcji. Przykładem tej prawidłowości może być eksperyment, który przeprowadził doktor Brian Wansink z University of Illinois. Widzów seansu filmowego podzielił on na dwie grupy: osoby z pierwszej otrzymały duże porcje prażonej kukurydzy, a osoby z drugiej porcje małe. Okazało się, że badani z grupy pierwszej zjedli więcej kukurydzy, choć – statystycznie rzecz biorąc – członkowie obu grup powinni być tak samo głodni.









Marzenie dla zdrowia

Francuscy psychoanalitycy pracujący z chorymi somatycznie uważają, że terapeuta powinien nie tylko poznać sytuację życiową pacjenta, czyli jego relacje z ludźmi i przeżywane konflikty, ale również nauczyć go marzyć i fantazjować.

Co wspólnego mają ze sobą zdrowie i wyobraźnia? Zdaniem francuskiej szkoły psychoanalizy marzenia, sny i fantazje chronią nasze zdrowie. Pomagają poradzić sobie z trudnymi sytuacjami i zmniejszają ryzyko somatyzacji, czyli odreagowania wydarzeń poprzez ciało. Współpracując z lekarzami przy leczeniu chorób psychosomatycznych, francuscy psychoanalitycy zauważyli, że podatność pacjentów na nie jest związana z historią ich życia i tym, jak reagowali na różne zdarzenia. Stwierdzili, że w każdym człowieku może rozwinąć się sposób funkcjonowania ułatwiający rozwój schorzenia. Ich zdaniem powinno się więc mówić nie o chorobach psychosomatycznych, ale raczej o osobach podatnych na zachorowanie w wyniku traumatycznych przeżyć.

Sylvie Cady, dyrektor Międzynarodowego Centrum Psychosomatyki w Paryżu, uważa, że pierwszym zadaniem terapeuty (również pracującego z chorymi somatycznie) jest poznanie sytuacji życiowej pacjenta – jego relacji z ludźmi i przeżywanych konfliktów. Kolejne zadanie to nauczenie go wykorzystywania fantazji. Cady do terapii psychoanalitycznej włącza relaksację pomagającą uruchomić wyobraźnię. Dzięki niej przenosi chorobę z płaszczyzny realnej na płaszczyznę fantazyjną, co ułatwia pracę z pacjentem. Metodę tę stosuje w terapii osób z organicznymi uszkodzeniami mózgu, na przykład z chorymi na Alzheimera.
Mahmoud Sami-Ali, analityk, twierdzi, że poprzez sny, poczucie humoru i fantazje oswajamy trudne sytuacje, dzięki czemu łatwiej jest nam włączyć je do świadomości. Pozwala nam to, na płaszczyźnie psychicznej, pogodzić to, czego pozornie pogodzić się nie da, pomaga odpowiedzieć na pytanie, dlaczego coś mi się przydarzyło, dlaczego wciąż mi się przydarza. Sny i fantazje stają się pierwszym krokiem do wyjścia z impasu.

Pierre Marty uważa, że zintegrowanie traumatycznych wydarzeń chroni ciało przed ewentualną dezorganizacją somatyczną. Gdy człowiek nie ma możliwości przepracowania traumy, może zacząć funkcjonować w sposób odpowiadający stanowi depresyjnemu (ale nierównoznaczny z psychiatryczną diagnozą depresji). Komuś takiemu towarzyszy poczucie braku, straty i smutku, jednak nie zauważa u siebie tych emocji ani nie postrzega ich jako źródła problemów i cierpień. Nie skarży się na nic poza odczuwanym czasami zmęczeniem. To najczęściej osoby z najbliższego otoczenia, zaniepokojone mechanicznym, pozbawionym dynamiki funkcjonowaniem, wysyłają chorego do lekarza. Marty nazwał ten stan depresją podstawową. Towarzyszy jej myślenie operacyjne – zdominowane przez konkret i problemy dnia codziennego, z małym wpływem wyobraźni, kreowania marzeń i fantazji. Wspomnienia i emocje związane z przeszłością są w nim prawie nieobecne, a i przyszłość wydaje się zanikać na skutek mocnego związania z teraźniejszością.

Osoby z depresją podstawową, u których rozpoznano chorobę somatyczną, nawet ciężką i groźną, na przykład nowotwór, nie potrafią skoncentrować się na swoim chorującym ciele. Rosine Debray w książce „Psychopathologie de l’expérience du corps” opisuje przypadek 57-letniej Pierette, która miała raka piersi i poważne, przewlekłe dolegliwości kardiologiczne. Podczas konsultacji kobieta nie wspomniała terapeucie o żadnej z tych chorób, skarżyła się jedynie na zmęczenie i problemy ze snem. Choroba wydaje się być poza pacjentem, nie jest włączona w jego „ja”. On zaprzecza jej i robi wszystko, by nic o niej nie wiedzieć. Nie potrafi się sobą zająć, nie potrafi być sam dla siebie „wystarczająco dobrą matką” (określenia Donalda W. Winnicotta, znanego brytyjskiego pediatry i psychoanalityka). Dlatego zadaniem terapii jest uruchomić w pacjencie zdolność do miłości i troski wobec własnego ciała oraz takie myślenie: „Jestem chory i muszę się sobą zaopiekować”.

W przypadku osób z depresją podstawową i operacyjnym stylem funkcjonowania podjęcie terapii, której istotą jest zagłębianie się w niedostępny na co dzień świat marzeń, fantazji i snów oraz ich werbalizacja, może prowadzić do zmniejszenia problemów somatycznych. Debray podaje przykład terapii mężczyzny chorego na AIDS. Kiedy pacjent wychodził z depresji podstawowej – zaczął werbalizować swoje przeżycia i dopuścił do głosu wyobraźnię – wyniki badań krwi wskazywały na wzrost odporności, tzn. zaobserwowano u niego znaczny przyrost ilości limfocytów T4.

Doniesienia psychoanalityków wskazujące na wpływ wyobraźni i fantazji na choroby psychosomatyczne potwierdzane są przez badania empiryczne. Na przykład badania Asy Lilji, Gudmunda Smitha, Pera Malmströma, Leifa G. Salforda, Ingrid Idvall i Vibeke Horstmana z Uniwersytetu w Lund (Szwecja) pokazały, że u kobiet z rakiem piersi, które uzyskiwały wyższe wyniki w teście kreatywności, wolniej mnożyły się komórki rakowe.

Terapia psychoanalityczna wykorzystująca marzenia i fantazje może kojarzyć się z metodą wizualizacji stosowaną w chorobach nowotworowych, tzw. metodą Simontona (omówioną w „Charakterach” nr 4/1999). Jednak rozumienie człowieka i mechanizmów zaburzeń oraz sposób pracy z pacjentem są różne w terapii psychoanalitycznej i terapii poznawczej (którą reprezentuje metoda Simontona). Metoda Simontona jest terapią krótkoterminową, w trakcie której terapeuta skupia się na zmianie przekonań pacjenta poprzez ich racjonalną ocenę i weryfikację. Natomiast fundamentem psychoanalizy jest założenie, że nasze przekonania i motywy działań wynikają z nieświadomości i że nie mamy nad nimi pełnej, świadomej kontroli. Leczenie psychoanalityczne bazuje na analizie skojarzeń, snów, zachowań. Jego istotny element to analiza relacji pacjent – terapeuta. Psychoterapia oparta na psychoanalizie nie jest magią gwarantującą cudowne uzdrowienie. Jest długoterminową pracą polegającą na zwerbalizowaniu i włączeniu trudnych doświadczeń w obręb „ja”. Poprzez te procesy terapia wpływa na regulację psychiczną i psychosomatyczną człowieka, a w konsekwencji może doprowadzić do jego lepszego funkcjonowania, również pod względem somatycznym.

Magda Chrzan

Magda Chrzan jest psychologiem, doktorantką Uniwersytetu Lumiere Lyon 2 we Francji. Pracuje w Szpitalu Specjalistycznym św. Wojciecha w Gdańsku Zaspie. Zajmuje się badaniem wczesnych relacji między rodzicami a dzieckiem.

CHOROBY PSYCHOSOMATYCZNE – choroby, w których powstawaniu i przebi...