Jak uczymy się bólu?

Dorota Krzemionka: Ból wydaje się zjawiskiem fizycznym. A przecież czasem mówimy: „głowa mi pęka” od problemów, boli mnie „złamane serce”. Czy jest różnica między bólem serca z powodu stanu przedzawałowego a tym spowodowanym zawiedzioną miłością?
Przemysław Bąbel: Zawsze starałem się to rozróżniać. Mam wrażenie, że jeśli mówię o bólu kręgosłupa, a ktoś o bólu egzystencjalnym, to mówimy o czymś zupełnie innym. Paradoks jednak polega na tym, że ból fizyczny jest tak samo subiektywnym doznaniem, jak ten psychiczny i w dodatku oba rodzą się w mózgu. Wprawdzie ból fizyczny jest definiowany jako związany z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, to o tym, czy taki ból wystąpi, decydują określone ośrodki w mózgu. 

A cierpienie spowodowane na przykład wykluczeniem uaktywnia – jak pokazały badania z wykorzystaniem neuroobrazowania – te same ośrodki w mózgu…
Dlatego teraz jestem bardziej sceptyczny, czy chodzi o dwa różne typy bólu. Oczywiście trzeba pamiętać, że dane z badań wykorzystujących neuroobrazowanie mają charakter korelacyjny, czyli nie dowodzą, że istnieją tu związki przyczynowe. Ale coś w tym musi być, że ból odrzucenia społecznego ma podobne lokalizacje w mózgu co ból związany z uszkodzeniem tkanek. Myślę więc, że więcej między nimi jest podobieństw niż różnic.

Subiektywne doznanie bólu kształtuje się w mózgu. Jakie to ma konsekwencje?
W efekcie bodźce, które teoretycznie powinny wywołać ból, mogą go nie budzić. Na przykład możemy mieć zranioną nogę i nie odczuwać bólu albo odwrotnie – odczuwamy ból, choć tkanka w nodze nie jest uszkodzona. Decyzja o tym, czy to jest ból, czy też nie, jest podejmowana w mózgu. I to, jaka ona będzie, zależy od wielu czynników, w tym psychologicznych. Nie ma bezpośredniego przełożenia siły bodźca bólowego na doświadczenie bólu. Dlatego w naszym laboratorium musimy kalibrować bodźce bólowe dla każdego badanego, jeśli chcemy, by wszyscy odczuwali subiektywnie mniej więcej podobny ból. Nie ma bodźca bólowego, który u każdego wywołałby ból, a tym bardziej ból tej samej siły. Nawet u tej samej osoby wrażliwość na ból zmienia się w różnych momentach. A te same bodźce bólowe u różnych osób wywołują różne odczucia – u niektórych wywołują nieznośny ból, a inni mówią: „w ogóle mnie to nie boli”. 

Stąd czasem zdziwienie, że ktoś jęczy z bólu, a myśmy nic nie czuli przy tym samym zabiegu. Od czego zależy, jak bardzo nas boli? 
Oczywiście od indywidualnych progów wrażliwości na ból. Ale coraz więcej badań, również prowadzonych w naszym zespole, pokazuje, że to, jak silnie odczuwamy ból dzisiaj, zależy od naszego wcześniejszego doświadczenia; od tego, jak nas bolało kiedyś w podobnej sytuacji. Jeśli zabieg u dentysty okaże się bolesny, to rośnie prawdopodobieństwo, że kolejnym razem przy borowaniu bardziej nas będzie bolało, nawet jeśli zabieg obiektywnie nie jest tak bolesny. I odwrotnie. Pamiętam czasy, gdy dentyści leczyli bez znieczulenia, nawet w przypadku leczenia kanałowego. Jak po czymś takim bez strachu wejść ponownie w podobną sytuację? 

Można temu zapobiec?
Tak, poprzez zapewnienie pozytywnych doświadczeń w sytuacji, gdy może się przydarzyć ból. Mój dentysta zachęcał mnie, żebym przy okazji wizyt zabierał ze sobą swoje małe dzieci. Sadzał je na fotelu i zabawiał, by wizyta w gabinecie stomatologicznym kojarzyła im się z czymś pozytywnym. Jeśli wiemy, że w pewnych sytuacjach może pojawić się ból, to wcześniejszy wielokrotny kontakt z tymi sytuacjami bez bólu sprawia, że potem warunkowanie jest utrudnione, bo pojawia się hamowanie latentne. Natomiast gdy już w jakiejś sytuacji doświadczyliśmy bólu, dużo trudniej się go potem oduczyć.

Co jeszcze wpływa na doświadczanie bólu? 
Na przykład lęk wynikający z wcześniejszych doświadczeń. Wiele badań pokazuje, że im bardziej się czegoś boimy, tym silniejszy odczuwamy ból. Co więcej, gdy lęk się obniża, na przykład po wizycie u lekarza, który uspokaja nas, że to nic groźnego, słabnie też ból. Najsilniejszym jednak czynnikiem, którego znaczenie dla doświadczania bólu potwierdza najwięcej badań, są nasze oczekiwania. Jeśli będę oczekiwał, że coś mnie zaboli, to niezależnie od tego, skąd te oczekiwania się biorą, rzeczywiście będzie mnie bardziej bolało. 

A jakie mogą być źródła naszych oczekiwań?
To mogą być wcześniejsze doświadczenia – nasze własne albo innych ludzi, obserwacja ich zachowań albo informacja, jaka płynie z różnych źródeł – od lekarza, z ulotki dołączonej do leku albo z usłyszanych opowieści. Ci, którzy czytają ulotki dołączone do leków, częściej doświadczają opisanych tam skutków ubocznych. Nasze oczekiwania często wręcz decydują o tym, czy i jak bardzo będzie nas bolało. Z drugiej strony jest też tak, że wcześniejsze doświadczenie może wywierać na nas wpływ zupełnie poza oczekiwaniami, a nawet poza naszą świadomością. 

Z badań wynika, że nawet bodźce podprogowe, czyli odbierane poza świadomością badanych, też wpływały na ich odczucia bólowe… Jak to możliwe?
Nabieramy doświadczenia poprzez procesy warunkowania, które zachodzą bez naszej wiedzy i działają poza świadomością. Również zwierzęta im podlegają.

O jakich procesach mówimy? Jak dzięki nim uczymy się doświadczać bólu? 
Mówimy o trzech podstawowych procesach, takich jak warunkowanie klasyczne, warunkowanie sprawcze i uczenie się przez obserwację. Za pośrednictwem każdego z nich jesteśmy w stanie wywołać u kogoś ból w sytuacji, w której by go normalnie nie odczuwał. Albo przeciwnie – osłabić jego ból. Warunkowanie klasyczne sprawia, że wszystko, co poprzedza wzrost lub spadek bólu, może stać się bodźcem warunkowym. Na przykład w naszym laboratorium pokazujemy badanemu niebieski kolor, obniżając zarazem siłę bodźców bólowych. Po kilku, kilkunastu powtórzeniach na sam widok niebieskiego koloru boli go mniej, choć siła bodźców bólowych nie jest już obniżona. Podobnie możemy sprawić, że po innym kolorze będzie odczuwał...